Фундопликация – что это такое

Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс — эзофагит).

Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта.

Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода.

В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается.

Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

Фундопликация - что это такое

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко.

В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация.

С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

  • врожденная слабость тканей и мышц;
  • грыжа пищеводного отверстия;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • механические травмы;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • склеродермия;
  • амилоидоз (нарушение белкового обмена);
  • хронический панкреатит;
  • астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь

Фундопликация - что это такоеГлавный симптом ГЭРБ – изжога. Она сопровождает человека почти после каждого приема пищи и усиливается при наклонах, физнагрузках или послеобеденном отдыхе в горизонтальном положении.

Также одним из признаков является кислая отрыжка с горьковатым привкусом. Если обед был очень плотным, человека может даже стошнить. При этом в горле и пищеводе останется ощущение жжения.

Являются ли перечисленные симптомы показаниями к фундопликации по Ниссену, определяет врач. Иногда изжога и отрыжка – это всего лишь показатели неправильного питания или других болезней желудка.

Для проведения операции должны быть более серьезные причины. Но обратиться в клинику стоит даже при изжоге и отрыжке, иначе есть риск запустить проблему.

Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.

Если долго не лечить ГЭРБ, симптоматика усилится, и к ней добавится расстройство глотания, боль в груди, тяжесть в желудке, повышенное слюнотечение. Из осложнений гастроэзофагеальной болезни выделяют пневмонию, отит, ларингит и даже рак гортани или пищевода. Поэтому медлить с обращением к врачу и проведением фундопликации не следует.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Фундопликация - что это такоеПеред тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Как проводится фундопликация

Фундопликация - что это такоеСуть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки.

Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж.

Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе,  Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Особенности реабилитации после фундопликации

10 дней, которые пациент проводит в больнице после операции при ГЭРБ, это покой, строгая диета, капельницы и инъекции. Но есть определенные правила, которые необходимо соблюдать еще, как минимум, 4-5 недель, чтобы не нагружать желудок и не провоцировать его на неестественные процессы.

  1. Есть нужно небольшими порциями, не доводя себя до обжорства.Фундопликация - что это такое
  2. Много пить также не следует: это приведет к растяжению желудка и возможному расхождению швов после фундопликации.
  3. После приема пищи нужно соблюдать прямую осанку и не ложиться в течение получаса.
  4. Пережевывать еду нужно тщательно.
  5. Избегать придется дрожжевых изделий, а также мучного (в том числе, макаронных изделий). Они могут прилипнуть к слизистой и травмировать пищевод. Также запрет на бобовые, капусту, лук.
  6. После фундопликации нельзя пить напитки через соломинку, потому что это способствует заглатыванию большого количеству воздуха, что нежелательно. По той же причине нельзя пить газировку.

Прогнозы фундопликации по Ниссену

Гастроэнтерологи-терапевты и гастроэнтерологи-хирурги разделились на два лагеря. Первые считают, что методика Ниссена при ГЭРБ несовершенна, потому что в 30% случаев симптомы не уходят, а в 60-70% случаев пациент мучается послеоперационными осложнениями.

Последние чаще всего связаны с соскальзыванием или разворотом манжетки. А, учитывая, что роль манжетки выполняет одна из частей желудочного дна, пациент начинает испытывать не только боли, но и проблемы с питанием.

Хирурги же уверены, что грамотно проведенная фундопликация по методике Ниссена способна раз и навсегда избавить человека от ГЭРБ. И успешные операции тому подтверждение. Но все же, решаясь на подобное вмешательство, нужно тщательно к нему готовиться, не утаивать от врачей какие-то заболевания или проблемы со здоровьем, а также четко следовать рекомендациям по реабилитации.

Источник: http://MedOperacii.ru/gkt/operaciya-pri-reflyuks-po-nissenu/.html

Операция Ниссена

Фундопликация – техника оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. Понятие происходит от слов «фундус» — дно и «плика» — складка. Методика хирургического вмешательства представляет собой создание муфты из верхнего отдела желудка вокруг несостоятельного сфинктера пищевода.

Регургитация желудочного содержимого не должна происходить в норме. Когда нижнее мышечное кольцо пищевода ослаблено, возникает обратный заброс закисленной пищи в начальные отделы ЖКТ. Под воздействием кислой pH развивается воспаление слизистой вышележащих органов.

Кому показано проведение фундопликации?

К хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита прибегают в случаях:

  • неэффективности длительной медикаментозной терапии;
  • развития пищевода Барретта;
  • формирования стриктур пищевода;
  • повторных кровотечений;
  • сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.

Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.

Виды операций

Фундопликация - что это такое

  1. фундопликация по Ниссену;
  2. фундопликация по Тупе;
  3. операция по Белси;
  4. модификация по Дору;

Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.

Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену.

Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства.

Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.

Предоперационные исследования

Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:

  1. ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
  2. pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
  3. пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
  4. рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
  5. дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.

Техника выполнения фундопликации

Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону.

Читайте также:  Эндоскопические методы исследования трахеобронхоскопия

Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела.

Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.

Фундопликация - что это такое

Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.

Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом.

Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром.

Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.

Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

  • высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
  • устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
  • возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
  • лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
  • большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
  • при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
  • не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.

Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.

Послеоперационный период

Как правило, любое проведение фундопликации от дисфагии избавляет не сразу. За счет наличия постоперационного отека сохраняется затрудненное глотание. Состояние может продолжаться до полугода. Однако многие пациенты с успешно выполненной операцией сразу отмечают улучшение самочувствия в отношении прежних нарушений.

Фундопликация - что это такое

В первые сутки больному разрешается только пить, затем постепенно вводят в питание бульоны и протертую пищу.

В ближайшие сроки после проведения операции рекомендована дыхательная гимнастика с последующим расширением комплекса ЛФК после выписки в группе реабилитации.

Нередко пациенты после фундопликации вынуждены продолжать прием медикаментозных препаратов для улучшения качества жизни. В ряде случаев возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

Источник: https://ZHKTrakt.ru/pishhevod/fundoplikaciya-po-nissenu-vidy-operatsij.html

Лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе

Фундопликация - что это такое

Не редко при проведении лапароскопической фундопликации специалисты обнаруживают у больного грыжу пищеводного отверствия диафрагмы, которая может существенно осложнить протекание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Грыжа выражается в проникании части желудка в грудную полость, что может грозить ущемлением дна или кривизны органа и привести к смерти человека.

Показания к хирургическому лечению

Лапароскопическая фундопликация назначается в таких случаях:

  • Для устранения стойких и продолжительных признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), не поддающихся медикаментозной терапии.
  • С целью снижения проявлений изжоги для уменьшения выраженности симптомов астмы.
  • Для коррекции грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, которая является причиной осложнений при ГЭРБ.
  • Для выведения желудочной кислоты, которая проникла в пищевод в большом объеме и спровоцировала серьезные расстройства, в частности осложнила протекание ГЭРБ.

Недостатки методики

Лапароскопическая фундопликация считается довольно эффективной и действенной оперативной методикой, но при этом имеет целый ряд недостатков — побочные явления после выполнения такого хирургического вмешательства. К ним относятся:

  • развитие инфекции;
  • внутрибрюшное кровотечение;
  • возникновение сложностей с глотанием;
  • рецидивы рефлюксной болезни;
  • ограничение рвотных рефлексов, в том числе отрыжки;
  • травматизм внутренних органов;
  • аллергическая реакция организма на введение анестезии.

При появлении нового грыжевого образования требуется повторное проведение оперативного лечения.

Спровоцировать перечисленные побочные эффекты способны такие факторы:

  • избыточный вес;
  • сердечные и легочные патологии;
  • никотиновая зависимость;
  • сахарный диабет;
  • перенесенная верхняя абдоминальная операция.

Этапы операции

Фундопликация - что это такое

  1. Диагностика. Включает в себя полный осмотр, рентгенограмму, эндоскопию, биопсию и манометрию. Больному ограничивают прием некоторых медикаментозных средств в течении 7 дней перед хирургическим вмешательством.
  2. Контроль питания. За сутки до операции возбраняется употреблять тяжелую пищу, за 12 часов — пить и есть вообще нельзя.
  3. Анестезия. При лапароскопической фундопликации используют общую анестезию, под действием которой человек не ощущает боли и находится в состоянии сна.
  4. Операция. Ее суть заключается в следующем: хирург производит разрез на животе, в который вводит лапароскоп, проникающий в брюшную полость, с целью получения возможности обозревать внутренние органы на экране оборудования. Чтобы улучшить картинку на мониторе в брюшную полость дополнительно закачивают газ.После этого, специалист делает еще несколько надрезов для введения хирургических инструментов, при помощи которых удастся обернуть желудок вокруг пищевода. Еще один этап операции — это ушивание грыжевых ворот, которое выполняется при наличии показаний.При возникновении осложнений и в случаях необходимости, фундопликация может быть выполнена открытым способом через широкий разрез в полости живота.

Реабилитационный период

После того, как была проведена лапароскопическая фундопликация, больной может длительное время ощущать боль и дискомфорт. Для их устранения врач назначает анальгетики.

Не смотря на болевые ощущения, пациенту следует начинать самостоятельно передвигаться уже на следующий день после операции.

Важно следить за чистотой и сухостью разрезов, соблюдать осторожность при проведении гигиенических процедур.

Обратите внимание

Первое время питаться можно только жидкой пищей, постепенно переходя на более твердую. Реабилитация в среднем занимает около 6-ти недель, по истечении которых человек избавляется от дискомфорта и признаков ГЭРБ.

Источник: http://moyagryzha.ru/gryzha-pishhevodnogo-otverstiya-diafragmy/laparoskopicheskaya-fundoplikaciya-operaciya-na-pishhevode

Крурорафия с фундопликацией по Ниссену

На текущий момент крурорафия фундопликация по Ниссену представляет собой одну из самых распространённых хирургических операций, проводимых при расстройствах функционирования и нарушениях анатомического строения НПС — нижнего пищеводного сфинктера, а также рефлюксе (то есть забросе) в пищевод пищи и желудочного сока, что в свою очередь приводит к раздражению и воспалению.

Недуг подобного рода может быть как врождённым, так и приобретённым. Нередко заболевание связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, то есть мышечной границы между брюшной и грудной полостями. Крурорафия фундопликация, разработанная Рудольфом Ниссеном, по праву считается одним из «эталонов» хирургии и проводится в подавляющем числе случаев.

Суть метода, разработанного Ниcceном

Задачей данного способа лечения является повышение давления в НПС с целью предотвращения рефлюксов, то есть забросов в пищевод желудочного сока и пищи.

Фундопликация осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим путём. Как правило, предпочтение отдаётся второму способу.

Суть операции в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая предотвратит рефлюкс, а также дальнейшее развитие эзофагита — раздражения и воспаления пищевода.

Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. На следующем этапе сшиваются ножки диафрагмы (непосредственно крурорафия), в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия.

После этого заднюю стенку желудка соединяют с передней стенкой, формируя муфту, опоясывающую брюшной отдел пищевода. Одновременно для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива захватывается оболочка передней стенки пищевода.

В конечном итоге передняя брюшная стенка и передняя стенка желудка фиксируются швами.

Фундопликация - что это такое

В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается функциональное состояние и анатомическое строение НПС, его тонус.

Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты

Крурорафия фундопликация по Ниссену является верным способом прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений. В их число входят:

  • дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода);
  • изжога;
  • вздутие живота;
  • диарея;
  • дискомфорт в животе;
  • язва желудочной манжеты;
  • смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку;
  • расхождение фундопликации;
  • боли за грудиной и так далее.

Большая часть осложнений обусловлена некомпетентным отбором пациентов, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых фундопликация строго не рекомендуется.

Противопоказания к крурорафии фундопликации по Ниссену

Операция противопоказана пациентам с нескоординированной моторикой, тяжёлым эзофагитом, нарушениями моторики пищевода, стриктурой и укорочением пищевода.

Именно поэтому перед непосредственным хирургическим вмешательством проводится тщательная диагностика, включающая исследование желудочно-кишечного тракта с помощью рентгена, эзофагогастродуоденоскопию, манометрию пищевода и суточное рН-мониторирование.

Фундопликация - что это такое

Крурорафия фундопликация по Ниссену в нашей клинике в Киеве

Наша клиника в Киеве предоставляет услуги опытных врачей, выполняющих крурорафию фундопликацию по Ниссену. Узнать больше о применяемой методике, стоимости лечения в зависимости от стадии развития заболевания и прочую интересующую информацию вы можете на нашем сайте, нажав кнопку «Уточнить цену» или позвонив по указанному телефонному номеру.

Источник: https://hirurgia.kiev.ua/operations/abdominal-surgery/nissen-fundaplication.html

Фундопликация – Лечение в Израиле

Фундопликация - что это такоеФундопликация – это хирургическая операция, которая применяется в  лечении гастроэзофагеального рефлюкса. Оперативное вмешательство направлено на восстановление нижнего пищеводного сфинктера, который препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Чаще всего выполняется операция по Ниссену, а также модифицированная операция по Ниссену-Розетти.

Фундопликация – Показания

Показанием к проведению фундопликации является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При этом заболевании наблюдается патологический заброс желудочного содержимого в просвет пищевода.

Такое явление вызывает развитие воспаления слизистой пищевода (эзофагит), появление характерной клиники.  Пациенты с таким заболеванием обычно предъявляют жалобы на изжогу, ощущение горечи во рту, дисфагию (затруднение при глотании), срыгивания, рвоту, икоту.

Важно

Кроме того гастроэзофагеальный рефлюкс может осложняться возникновением пневмоний, бронхиальной астмы, язвы, стеноза пищевода. Консервативная терапия гастроэзофагельного рефлюкса заключается в применении антисекреторных, антацидных препаратов, прокинетиков.

Однако не всегда медикаментозным путем можно добиться улучшения состояния пациента. В  таких случаях показано применение фундопликации.

Фундопликация – Противопоказания

Противопоказаниями к использованию такого метода лечения гастроэзофагеального рефлюкса являются следующие состояния:

  • Состояние после гастрэктомии (удаления желудка);
  • Состояние после спленэктомии (удаления селезенки);
  • Нарушение моторики пищевода (диффузный спазм пищевода, моторная дисфункция нижнего пищеводного отдела, непропульсивный характер слабых перистальтических волн);
  • Рецидивирование гастроэзофагеального рефлюкса после выполнения в прошлом операций по поводу грыжевых выпячиваний пищеводного из отверстия диафрагмы в сочетании с рефлюксом;
  • Укорочение пищевода при стенозе, язвенных поражениях стенки пищевода, стриктурах, пищеводе Баррета.
Читайте также:  Кт (компьютерная томография) мягких тканей лица

При подготовке к операции необходимо ретгенологическое исследование пищевода и желудка с бариевым контрастом и эзофагогастродуоеноскопия.

Фундопликация – Виды

Фундопликация по Ниссену может выполняться несколькими способами:

  • Трансабдоминально – операция выполняется с применением разреза, нарушающего целостность брюшной полости.
  • Трансторакально – оперативны доступ нарушает целостность грудной клетки.
  • Лапароскопически – операция проводится через небольшие проколы в брюшной стенке, через которые вводятся эндоскопические инструменты.

Фундопликация – Проведение

В Израиле наибольшей популярностью пользуется проведение лапароскопической фундопликации, как наименее инвазивной и травмирующей для пациента.

Операция выполняется под общей анестезией. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на спине с полусогнутыми в коленных суставах ногами. Проводится обработка операционного поля. Затем намечаются места для введения троакаров, необходимых для проведения эндоскопических инструментов. При фундопликации обычно используется 5 троакаров.

 Выполняются проколы брюшной стенки. Затем в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в области пупка, вводится стерильный углекислый газ.  Данный аспект необходим для создания рабочего пространства для манипуляций хирурга. Углекислый газ создает давление в полости живота до 14 мм.рт.ст.

, что заставляет переднюю брюшную стенку приподниматься над внутренними органами.

В начале операции производится выделение пищеводного отверстия диафрагмы и брюшного отдела пищевода. На уровне правой ножки печеночной ветви блуждающего нерва проводится вскрытие малого сальника. Далее пресекается диафрагмально-пищеводная мембрана.

Выполняется мобилизация задней стенки пищевода, левой и правой ножек диафрагмы. Данные манипуляции позволяют низвести пищевод в брюшную полость на 2-3 см. Далее проводится мобилизации я желудка путем пересечения желудочно-селезеночной связки, коротких желудочных артерий.

С помощью швов ушивается дефект в диафрагме, а затем стенка желудка в месте впадения пищевода «наворачивается» на него, создавая манжетку. Хирург фиксирует манжетку к ножкам диафрагмы. Пищеводное отверстие в диафрагме должно быть ушито так, чтобы оно пропускало только кончик указательного пальца.

Таким образом, образовавшаяся манжетка, а также сужение пищеводного отверстия в диафрагме препятствуют обратному забросу содержимого из желудка в пищевод.

К преимуществам лапароскопического проведения операции можно отнести следующее:

  • Малая травматичность без применения больших разрезов и глубокого нарушения гомеостаза организма;
  • Малая длительность операции (40-50 минут);
  • Короткий период реабилитации, позволяющий пациенту выписаться из клиники уже на седьмые сутки после фундопликации и вернуться к привычному ритму жизни уже через 2-3 недели;
  • Отличный косметический эффект – после лапароскопической фундопликации на коже передней брюшной стенки остается лишь 5 небольших рубцов вместо широкого послеоперационного рубца при классическом варианте оперативного вмешательства.

Фундопликация – Осложнения

После проведения операции, особенно после неполного обследования и недостаточной квалификации хирурга возможны следующие осложнения фундопликации:

  • Одинофагия (болезненные ощущения при глотании);
  • Дисфагия (затруднения при глотании).  В некоторых случаях данный симптом не является осложнением, так как нарушение глотания сроком на 2-3 недели допустимо из-за отека тканей;
  • Рецидивирование заболевания;
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • Скольжение фундальной манжеты в дистальном или проксимальном направлении (феномен телескопа);
  • Ранее насыщение при приеме пищи;
  • Повышенный метеоризм;
  • Диарея.

Лапароскопическая фундопликая является одним из наиболее эффективных способов радикального лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, техникой проведения которого израильские хирурги владеют в совершенстве.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь info@hospital-israel.ru

Источник: https://hospital-israel.ru/xirurgia/procedury/fundoplikaciya/

К обоснованию выбора методики лапароскопической фундопликации – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Оспанов О.Б. 1

Волчкова И.С. 1
1 АО «Медицинский Университет Астана»
Объектом настоящего исследования стали 75 пациентов с установленным после обследования диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой им были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции.

В результате исследований авторами установлено, что лапароскопическая фундопликация является относительно безопасной операцией. Эффективность лапароскопической тотальной фундопликации типа Nissen достигает (94,0±3,4 %), но при этом в 16% наблюдений возникает транзиторная послеоперационная дисфагия, связанная с гиперфункцией фундапликационной манжетки.

Методика лапароскопической задней парциальной фундопликации типа Toupet в модификации Национального научного медицинского центра показала также высокую эффективность – (69,2 ±12,8 %), и является предпочтительной при сниженной пропульсивной функции пищевода, при небольших размерах дна желудка и малой подвижности.

Метод передней парциальной фундопликации по Dor не рекомендуем применять с антирефлюксной целью ввиду его невысокой эффективности (25,0±12,5%).

гастроэзофагеальная рефлюксная болезньлапароскопическая фундопликация
1. Fein M. Role of the lower esophageal sphincter and hiatal hernia in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease // J. Gastrointest.

Совет

Surg. – 1999. – Vol. 3 – P. 405-410.
2. Kauer W.K. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juices alone. The need for surgical therapy reemphasized// Ann. Surg. – 1995. -Vol. 222. – Р. 525-533.
3. Lundell L.

Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease // J. Am. Coll. Surg. – 2001. – Vol. 192. – P. 172-181.
4. Mattioli S.Indications for antireflux surgery in gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17, №2. – P. 62-67.
5. Paterson W.G.

The normal antireflux mechanism // Chest. Surg. Clin. N. Am. – 2001. – Vol. 11. – P. 473-483.
Одной из причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является дуоденальный компонент в желудочном содержимом, на появление которого не влияют препараты из группы ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторы [2].

   Lundell L.

[3] на основании  5-летнего рандомизированного клинического испытания, в котором сравнивали результаты хирургического лапароскопического и медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни препаратом из группы ингибиторов протонной помпы – омепразолом, сделал заключение о предпочтительности лапароскопической коррекции не только с медицинской, но и с экономической точки зрения.

Актуальность хирургической коррекции объясняется также и тем, что одной из главных причин гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающая грубые нарушения в анатомических взаимоотношениях, обеспечивающих функционирование сложного антирефлюксного механизма – нижнего пищеводного сфинктера [1,5].  Вместе с тем, на сегодняшний день нет четких показаний к отдельным видам антирефлюксных операций. В частности, не сформулированы показания к тотальной или  парциальной  фундопликации в зависимости от условий состояния пищевода, желудка, условий оперирования и других факторов [4]. С учетом внедрения в повседневную практику современных лапароскопических технологий, которые повышают возможности хирургической коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, актуальным является изучение и  новое научное обоснование показаний к конкретным методикам антирефлюксных операций.

Целью данного исследования стала оценка результатов  и научное обоснование показаний к различным методикам антирефлюксных операций.

Материалы и методы. Объектом настоящего исследования стали 75 пациентов с установленным после обследования диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой им были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции.

  • Пациенты в зависимости от примененного метода лапароскопической фундопликации были разделены на три группы.
  • В первую группу мы включили 50 пациентов, у которых был использован метод лапароскопической тотальной фундопликации типа Ниссена (синоним названия методики – полная фундопликация типа Nissen, фундопликация 360۫).
  • Во вторую группу нами были включены  13 пациентов, у которых была использована  методика лапароскопической задней парциальной фундопликации типа Toupet в модификации Национального научного медицинского центра (ННМЦ) (частичной двухсторонней, 270۫).
  • В третью группу мы включили 12 пациентов, у которых была использована  методика лапароскопической передней парциальной (частичной, 180۫) фундопликации типа Dor.

Возраст пациентов колебался в возрасте от 21 до 76 лет. Средний возраст 50,5±11,7 лет. Из них, было 26 мужчин и 34 женщины. Вариабельность продолжительности заболевания составила  от 2 до 9,5 лет, медиана продолжительности заболевания – 3 года.

 Средний возраст в  анализируемых группах составил 46,7±11,0,  57,2 ± 10,6 и 53,2±11,5  года (лет) соответственно. Сравниваемые группы не имели достоверной разницы по полу,  возрасту и длительности заболевания.

  1. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливали в соответствии со стандартами медицинской помощи больным гастроэзофагеальным рефлюксом и международной классификацией болезней 10 пересмотра на основании жалоб пациента, клинико-анамнестических данных обследования, рентгенологического, эндоскопического исследований, суточной рН – метрии и морфологического исследования слизистой оболочки пищевода.
  2. Результаты и обсуждение
  3. После верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни мы формулировали общие  и частные показания к различным типам лапароскопических фундопликаций для антирефлюксной коррекции в зависимости от условий состояния пищевода, желудка, условий оперирования и других факторов [5].
  4. Общими показаниями к лапароскопическим антирефлюксным операциям считали:

I. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (эрозивная, неэрозивная форма, пищевод Баррета).

А. Неэффективность комплексного медикаментозного лечения (коррекция образа жизни, антациды, прокинетики, Н2- блокаторы гистамина, ингибиторы протонной помпы):

  • Рецидивы симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после многократных курсов лечения или после перерыва в приеме препаратов группы ингибиторов протонной помпы через 6 месяцев лечения.
  • Наличие клинических симптомов рефлюкса на фоне максимальных лекарственных доз ингибиторов протонной помпы в течение 3-х месяцев.
  • Сохранение эндоскопических признаков эзофагита на фоне лечения ингибиторами протонной помпы в течение 6 месяцев (II ст. Savary – Miller) или их прогрессирование на фоне лечения, когда воспалительно-эрозивные изменения захватывают всю окружность пищевода (III ст. Savary – Miller).

Б. Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (IV ст. Savary -Miller): пищевод Баррета, начало формирования стриктуры пищевода, наличие в анамнезе пептической язвы или кровотечения в пищеводе, которые пролечены консервативно.

В. Внепищеводная симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: бронхопульмональные осложнения (астма, частые аспирационные пневмонии), псевдокоронарные боли, ЛОР проявления (ларингиты, осиплость голоса, отиты).

Г. Сочетание выраженных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы любых размеров.

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

А. Параэзофагеальные и смешанные.

Б. Большие (гигантские) аксиальные грыжи (кардиофундальные, субтотальные, тотальные).

В. Небольшие аксиальные грыжи с грубым нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера, когда на основании пищеводной манометрии и 24-х часовой рН-метрии выявляют следующее:

  • Давление в нижнем пищеводном сфинктере в покое меньше 7 мм рт. ст.
  • Регистрация более трех кислых забросов в час в абдоминальный отдел пищевода днем натощак в вертикальном положении.
  • Регистрация длительных, более 30 минут, кислых забросов в пищевод ночью в горизонтальном положении.
Читайте также:  Рентген почек (антеградная пиелография)

Г. Наличие кольца Шацкого при любом размере грыжи.

Д. Нежелание пациента пожизненно принимать лекарственные средства.

Е. Выбор оперативного лечения как более дешевого для пациента.

Ж. Антирефлюксная операция как симультанный этап во время другой лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, при холецистэктомии).

Считали, что небольшие по размеру грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не вызывающие симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не требуют оперативного лечения.

Абсолютные противопоказания к лапароскопическим антирефлюксным операциям:

  • Высокий операционный риск в виду декомпенсации функции жизненно-важных органов и систем.
  • Непереносимость по разным причинам наркоза или пневмоперитонеума.
  • Наличие при пищеводе Барретта дисплазии тяжелой степени, трудно дифференцирующийся с интрамукозной карциномой, когда требуется выполнение резекции (экстирпации) пищевода.
  • Врожденный короткий пищевод (показана сложная реконструктивная операция Collis – абдоминализация кардии с гастропликацией или гастропликация по Н.Н. Каншину).

Относительные противопоказания к лапароскопическим антирефлюксным операциям:

  • Дисплазия тяжелой степени при пищеводе Барретта
  • Предшествовавшие операции на пищеводе и желудке
  • Плотно фиксированная (за счет параэзофагита) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или «внутригрудной желудок».
  • Приобретенный короткий пищевод 2 ст. (в некоторых случаях требуется операция Collis).
  • Выраженное ожирение (индекс массы тела более 50).

Также, по нашему убеждению, лапароскопические антирефлюксные операции не могут проводиться хирургами при отсутствии у них опыта в лапароскопической хирургии менее 5 лет, при отсутствии навыков свободного владения эндохирургическим швом, а так же при отсутствииу них опыта традиционных операций на пищеводе и желудке.

Детализация к выбору методик (частные показания) определялась следующим образом. В зависимости от состояния пищевода и данных диагностики могут быть выбраны различные виды антирефлюксных операций.

Лапароскопическая тотальная фундопликация типа Nissen предпочиталась при следующих условиях:

  • При отсутствии тяжелых двигательных функций в пищеводе, когда давление сокращения тела пищевода составляет более 30 мм рт. ст.
  • При отсутствии стриктуры, язвы в нижней трети пищевода (когда вероятно, что до операции вначале требуется бужирование и медикаментозное лечение).

Показаниями  к выбору проведения парциальной фундопликации типа Toupet считали:

  • Наличие двигательных нарушений в теле пищевода.
  • Малые размеры дна желудка.
  • Спаечный процесс в левом поддиафрагмальном пространстве.
  • Трудные условия для мобилизации дна желудка.

После выполненных операций антирефлюксный эффект был различен в группах с отличающимися типами фундопликаций.

В срок 3 месяца и более полностью отказались от приема ингибиторов протонной помпы 47 пациентов из 50 (94,0±3,4%) в первой  группе (с лапароскопической тотальной фундопликациейтипа Nissen), 9 пациентов из 13 (69,2±12,8 %), во второй группе (Toupet в модификации Национального научного медицинского центра), и лишь 3 пациента из 12 (25,0±12,5%)  – в третьей группе, где выполнялась методика Dor. Следует отметить, что отличие результатов в первой  и второй группе не является статистически достоверным (р˃0,05), а результаты 3 группы достоверно хуже, чем и в первой, и во второй группе (р

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5894

Фундопликация: по Ниссену, Дору, Тупе, Черноусову, лапароскопическая

Фундопликация представляет собой хирургическое вмешательство, применяемое при гастроэзофагальном рефлюксе. Понятие гастроэзофагеальный рефлюкс – это болезнь, при которой содержание желудка выбрасывается заново в пищевод. Целью хирургического вмешательства является укрепление пищеводно-желудочного сфинктера, за счёт обвёртывания стенок желудка, пищевода.

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Показания к операции

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

  • Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
  • При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
  • В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
  • Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
  • При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
  • В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

  • В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
  • При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
  • При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
  • При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
  • Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
  • При укороченном, стриктуристом пищеводе;
  • Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание.

Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование.

Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

  1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
  2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
  3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
  4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
  5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
  6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
  7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

  • Зажим ствола блуждающего нерва.
  • Развитие каскадной деформации желудка.
  • Перекручивание органа и пищевода.
  • Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Фундопликация по Дору

Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку.

При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат.

На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов.

В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов.

Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

  • Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
  • Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
  • Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

  • В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
  • Производится сдвижение левой печёночной доли.
  • Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
  • Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
  • Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
  • При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
  • Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.

Источник: https://GastroTract.ru/obsledovanie/raznovidnosti-fundoplikatsii.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector