Пункция слюнной железы (околоушной железы)

Пункция слюнной железы (околоушной железы)

  • Фото из открытых источников.
  • Материал адресован врачам: хирургам, онкологам, эндокринологам, стоматологам, терапевтам, общей практики.
  • Татьяна Людчик, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО, кандидат мед. наук:

— Опухоли слюнных желез составляют до 5% всей онкопатологии. Их симптоматика в большинстве своем схожа, из-за чего невозможно клинически установить правильный диагноз и провести полную дифференциальную диагностику лишь общеклиническими методами обследования. 

Растут тихо много лет

Опухоли больших слюнных желез имеют сходные клинические проявления с заболеваниями иного генеза (лимфадениты, простые протоковые кисты, дермоидные и эпидермоидные, мягкотканные опухоли, аневризмы сосудов и др.

) вследствие смежной анатомо-топографической локализации последних с слюнными железами.

Доброкачественные чаще бывают у людей в возрасте 30–60 лет, в основном поражают околоушную слюнную железу и выявляются, когда достигают 1–3 см в диаметре. 

Отмечаются длительным (десятки лет) безболезненным течением, увеличиваются постепенно до значительных размеров, однако никогда не прорастают сквозь кожу, не вызывают поражения лицевого нерва и не теряют подвижности. До 35% случаев — возможно озлокачествление. 

Какая методика информативнее

Обратите внимание

Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики болезней больших слюнных желез включает морфологические и специальные методы исследования: ультрасонографию, спиральную компьютерную (СКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Ценность вышеуказанных методов в том, что врач получает информативные данные, позволяющие не только установить правильный диагноз, но и выбрать лечебную тактику, определить адекватный объем оперативного вмешательства.

На этапе предоперационного планирования существенное значение имеют сведения об анатомо-топографическом расположении и величине патологического процесса, взаимосвязи его с сосудами, лицевым нервом и основным выводным протоком пораженной железы, нарушении целостности капсулы опухоли и отношении к окружающим органным структурам. 

Немаловажны показатели, характеризующие структурно-функциональные изменения железистой ткани слюнной железы за пределами патологического очага. Они также определяют выбор органосохраняющих методов вмешательства. Сиалография не слишком помогает в диагностике сложных случаев, показана прежде всего, если опухоль локализуется в добавочной доле околоушной железы.

При подозрении на опухоль слюнной железы ультразвуковое исследование (УЗИ) должно быть первоочередным. Оно неинвазивно, доступно и безвредно для пациента, а для врача имеет высокую степень информативности.

Так, стандартная сонография в 97% случаев позволяет визуализировать опухоль, а также определить ее местоположение, размеры, четкость контура, наличие оболочки, эхогенных включений, увеличенных регионарных лимфатических узлов, степень поражения железы, однородность структуры, степень звукопроведения (высокая, средняя, низкая), взаимоотношения с окружающими тканями.

При цветной допплеровской сонографии для доброкачественных новообразований в 92% случаев характерно отсутствие или слабая внутриопухолевая васкуляризация.

  1. УЗИ слюнных желез рекомендуется использовать для динамического наблюдения за опухолевым процессом и контроля эффективности лечения в послеоперационном периоде.
  2. Что показывает УЗИ
  3. Для уточнения важнейших критериев ультразвуковой картины 250 пациентам, у которых подозревали патологию больших слюнных желез, проведено УЗИ. 
  4. Основные эхографические характеристики наиболее часто встречавшихся заболеваний больших слюнных желез:
  5. • острый сиалоаденит — неоднородность эхоструктуры средней степени за счет расширения мелких протоков и отека стромы;
  6. • хронический сиалоаденит — усиление эхогенности и неоднородности эхоструктуры за счет уплотнения капсулы, расширения протоков и пролиферации стромы;
  7. • лимфогенный паротит — гипоэхогенные округлые образования с четким контуром и гиперэхогенными воротами (на фоне реактивного воспаления увеличенные внутриорганные лимфатические узлы);
  8. • болезнь Шегрена — участки повышенной (разрастание стромы) и пониженной (лимфопролиферация) эхогенности;
  9. • слюннокаменная болезнь — конкремент виден как акустически плотный эхопозитив с четким контуром, отбрасывает светлую («хвост кометы») либо темную («акустическая тень») полоску, выражены явления хронического сиалоаденита;
  10. • киста — округлые анэхогенные образования с идеально четким контуром и значительным дорзальным усилением;
  11. • аденома — неоднородные гипоэхогенные образования правильной формы с достаточно четкими контурами и слабым дорзальным усилением;
  12. • злокачественные опухоли эпителиального генеза — негомогенные образования, границы сонографически неуловимы.
  13. УЗИ больших слюнных желез не требует специальной подготовки пациента, достаточно результативно и в некоторых случаях (слюннокаменная болезнь, киста, лимфогенный паротит) исключает обязательную сиалографию.
  14. КТ или иглы — толстая и тонкая

Высокой информативностью обладают методы компьютерной томографии.

Они позволяют детально уточнить топографо-анатомическую локализацию и распространенность опухоли, ее форму, размеры, четкость и ровность контуров, структуру, взаимоотношения с прилежащими тканями, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов.

Недостатки СКТ: лучевая нагрузка на пациента, артефакты от металлических протезов в полости рта, незначительное отличие плотности опухоли от здоровой ткани железы, при малых размерах образования шаг между сканами может его превышать.

Более четкую визуализацию структуры опухоли, окружающей слюнной железы, сосудов и лицевого нерва дает МРТ, к тому же отсутствует лучевая нагрузка. Наличие ангиопрограмм и ангиопрограмм с реконструкцией позволяет видеть в объемном изображении сосуды, изучать их взаимоотношения с патологическим очагом.

Важно

Верификация опухоли возможна при пункционной биопсии. Рекомендуемая протоколами тонкоигольная биопсия, в отличие от толстоигольной, уменьшает возможность получить желаемый препарат, и его трудно интерпретировать, хотя обсеменение при этом ниже.

По нашим данным, диагностическая точность цитологического исследования пунктатов в сравнении с гистологическим удаленных опухолей слюнных желез составляет 88%. При опухоли кистозного характера верификация весьма затруднительна. Ошибочные 12% диагностики приходились на эти формы, причем аспирационная биопсия в таких случаях бралась более 3 раз.

Поэтому при кистозных формах опухолей забор материала стали проводить под контролем УЗИ, используя эхогенные участки образования.

Окончательный диагноз выставлялся после операционной биопсии. В структуре опухолей преобладала плеоморфная 

аденома (65%), аденолимфома (9%). Среди злокачественных — аденокистозная карцинома (11%), мукоэпидермоидная 

опухоль (4%). А всего на добро-качественные опухоли приходилось 80%. 

Непростой разговор с больным

Плеоморфная аденома встречается в более 80% случаев эпителиальных опухолей больших слюнных желез. Образования не имеют полноценной капсулы, их удаляют путем частичной, субтотальной резекции или паротидэктомии с сохранением целостности лицевого нерва.

При аденомах околоушной слюнной железы характер вмешательства определяют размеры, локализация и особенности расположения опухоли. Если небольшая поверхностная — показана резекция поверхностной доли железы, содержащей опухоль в плоскости лицевого нерва.

Чтобы не повредить нерв во время операции, его обнаруживают центральным (при выходе из черепа) или периферическим (от передней границы слюнной железы) доступом. При расположении опухоли в глубоких долях железы или глоточном отростке проводят субтотальную резекцию с сохранением ветвей лицевого нерва.

Совет

Найдя ветви, выделяют их от железы, поднимают с помощью инструментов, чтобы проникнуть в глубокие отделы. 

В случаях множественных опухолевых узлов или рецидивов образования железу полностью удаляют (паротидэктомия), но стараются сохранить лицевой нерв. Когда он проходит через опухоль и подпаян к ней, его хирургически пересекают и, если возможно, осуществляют нейропластику (сшивают концы нерва или делают вставку другого, менее функционально значимого).

Перед вмешательством важно проинформировать пациента, обсудить с ним вероятность такого осложнения, как повреждение ствола или ветвей лицевого нерва (временное, связанное с послеоперационным отеком, либо постоянное — при пересечении ветви, входящей в опухоль). Ведь посттравматический парез мимической мускулатуры лица — тяжелая психическая травма. 

Некоторые больные, узнав об угрозе, не решаются на операцию, опухоль тем временем продолжает увеличиваться. 

Технические условия проведения вмешательства усложняются, риск озлокачествления возрастает.

Восстановительное лечение больных с посттравматическим невритом лицевого нерва — явление редкое. В некоторых случаях парез мимической мускулатуры выражен незначительно и мало беспокоит пациента, к тому же самостоятельно проходит в течение нескольких недель после операции. Все зависит от объема и вида вмешательства.

Чаще всего посттравматический неврит развивается в результате тотальной (100% больных) и субтотальной (67%) паротидэктомии. Осложнения после частичной паротидэктомии (нейропатия лицевого нерва) составляют 6–7%, при тотальной в большинстве случаев в процесс вовлекаются все ветви нерва, при иных паротидэктомиях — отдельные.

Большинство послеоперационных нейропатий возникает в краевой ветви лицевого нерва, т. к. анатомически она не образует анастомозов с другими ветвями.

Обратите внимание

Реабилитация пациента с нейропатией лицевого нерва проводится в неврологических стационарах по месту жительства (направление дает врач-невролог поликлиники). Возможный срок восстановления — от 6 до 18 месяцев.

Дефекты можно устранить

Если предпочтение отдано эстетическому face-lift или омега-доступу (по краю ушной раковины), обязательно нужно предупредить пациента о временной потере чувствительности всей раковины или только мочки уха. Это происходит из-за пересечения нервов кожи при формировании операционного поля. Однако чаще всего в последующие полгода чувствительность восстанавливается.

После удаления целой железы или ее части у больного деформируется контур лица в связи с отсутствием подвергшихся резекции тканей. У имеющих незначительный слой подкожной клетчатки после случайного переохлаждения высок риск развития нейропатии лицевого нерва.

Проблему можно решить использованием поверхностного мышечно-апоневротического лоскута (SMAS-лоскута). Он выкраивается по соседству с основным операционным полем (если клетчатка достаточна) и перемещается в дефект.

При наличии хорошо выраженной подкожной клетчатки шеи требуемый прирост объема ткани в некоторых случаях дополняется лоскутом подкожно-жировой клетчатки из нижне-дистального отдела раны с ротацией и наложением его на обычный SMAS-лоскут околоушно-жевательной области.

Удаление избытка кожи этой области во всех случаях на 30% уменьшает длину первоначального разреза. Через 6–9 месяцев после операции обнаруживается некоторая убыль объема ткани (около 20%), но рубец почти не определяется, а контур лица удовлетворяет пациента — немаловажный фактор для самочувствия.

Таким образом, для определения новообразований слюнных желез необходимо сочетать возможности УЗИ, МРТ (реже — СКТ), проводить диагностическую пункцию. Основной метод — морфологическое исследование с обязательным сопоставлением цитологического материала и гистологического, полученного во время операции. 

Все это в совокупности позволит избежать ошибок и провести правильное лечение.

Случаи из практики

Пункция слюнной железы (околоушной железы)Пациентка С., 62 года. Опухоль впервые выявлена в 37 лет. На консультации врач предупредил, что во время операции обязательно пострадает лицевой нерв. От хирургического лечения отказалась. Повторное обращение, теперь к челюстно-лицевому хирургу, произошло через 23 года по настоянию родственников. Диагноз: «плеоморфная аденома околоушной слюнной железы». Женщину успешно прооперировали. Масса удаленной опухоли с прилежащей тканью железы составила 550 г. 

Пункция слюнной железы (околоушной железы)Пациент М., 64 года. С момента выявления опухоли прошло 14 лет. Хирург, поставивший клинический диагноз «липома», предупредил о возможном повреждении лицевого нерва. Мужчина от операции отказался. Решил, что удалит опухоль, когда выйдет на пенсию. Однако из-за сопутствующей сердечно-сосудистой патологии вмешательство пришлось отложить еще на несколько лет. 

Читайте также:  Можно ли работать с гепатитом с и на каких должностях

Для М. все завершилось успешно. Использован омега-доступ с пластическим закрытием послеопухолевого дефекта SMAS-лоскутом. Послеоперационный диагноз: «аденолимфома околоушной железы слева».

Пункция слюнной железы (околоушной железы)Пациентка Х., 55 лет. Обратилась к неврологу по поводу боли в шейном отделе позвоночника. МРТ выявила образование в околоушной железе слева, исходящее из глубокой доли. Клинически деформация лица не определялась, функциональных изменений не было. Пациентке проведена субтотальная микрохирургическая резекция околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, его нейропатии не произошло.



Источник: http://www.medvestnik.by/ru/diagnose/view/diagnostika-i-lechenie-dobrokachestvennyx-opuxolej-sljunnyx-zhelez-14441-2016/

Диагностика опухолей слюнных желез

29 Сентября в 9:14 3278

Диагностика новообразований слюнных железы (СЖ) представляет собой комплекс мероприятий, основная роль в которых по-прежнему принадлежит клиническому анализу имеющихся в распоряжении врача данных.

Частота диагностических ошибок, по многочисленным данным литературы, составляет 19-60%. На лечение в поздних стадиях рака (III-IV), по данным разных авторов, поступает от 22 до 70% больных.

Трудности диагностики объясняются сходством клинических проявлений опухолевых образований СЖ, отсутствием онкологической настороженности у врачей общего лечебного профиля, к которым впервые обращаются больные, недостаточной информированностью об этой онкологической патологии как пациентов, так и врачей.

Методика обследования больных с патологией СЖ имеет большое значение для успешного и своевременного распознавания заболевания. Она сочетает в себе последовательность исследования больного с применением всех современных диагностических методов. Клинический метод исследования традиционно возглавляет комплекс диагностических мероприятий и включает анализ жалоб пациента, изучение истории развития болезни, данные осмотра, пальпации. При опросе больного врачу необходимо учитывать степень пригодности полученных сведений для диагностических умозаключений. По данным разных авторов, эффективность клинического обследования составляет 68%. Обычно больные обращаются с жалобой на наличие опухоли в околоушной, заушной или поднижнечелюстной области, когда ее размеры достигают 2 см и более. В этот период опухоль хорошо смещается при пальпации, безболезненная. Однако в ряде случаев злокачественное новообразование уже в раннем периоде своего развития проявляется болезненными, неприятными ощущениями покалывания различной интенсивности, иногда с иррадиацией в ухо, шею, зубы, висок. Боли усиливаются ночью, в состоянии покоя. Отсутствие визуально определяемой опухоли при наличии указанных жалоб требует от врача детального осмотра ротоглотки для исключения патологии глоточной части околоушной слюнной железы. Локализуясь в глубокой части железы, опухоль становится видна только при достижении больших размеров или росте в сторону глотки. 24% пациентов предъявляют жалобы на нарушение слуха при локализации опухоли в околоушной СЖ. При локализации опухоли в малых СЖ полости рта больные замечают безболезненное уплотнение. Основанием для посещения врача для большинства пациентов является быстрый рост новообразования или его изъязвление. Развитие опухоли в ротоглотке приводит к ощущению неловкости при глотании, но когда уже имеется деформация стенки глотки, определяемая при осмотре. В верхних дыхательных путях рост опухоли вызывает нарушение функции дыхания. Бессимптомное течение характерно для опухоли придаточных полостей носа.

Другим симптомом, который заставляет больного сразу обратиться к врачу, является паралич мимических мышц различной степени выраженности.

Важно

Если указанный симптом не сопровождает опухоль в околоушно-жевательной или в ретромандибулярной области, то пациент обращается к невропатологу и может долго лечиться с диагнозом: неврит лицевого нерва.

При длительно существующих опухолях распад и воспалительные явления могут симулировать острые воспалительные процессы с соответствующей симптоматикой (отек, гиперемия, флюктуация, свищи с гнойным отделяемым).

Увеличенная, плотная поднижнечелюстная слюнная железа в результате опухолевого поражения может симулировать хронический сиалоаденит, слюннокаменную болезнь. В связи с наличием той или иной симптоматики больной может обратиться к стоматологу, оториноларингологу, хирургу, невропатологу, и другим специалистам.

Длительность анамнеза может указать на характер процесса. Для доброкачественных опухолей анамнез может составлять от нескольких лет до нескольких десятков лет, при злокачественных новообразованиях — от нескольких месяцев до нескольких лет. Необходимо выяснить, когда и как началось заболевание, что явилось причиной (по мнению больного), какие факторы способствовали дальнейшему развитию, какое проводилось лечение и каковы его результаты. Очень часто появление опухоли больные связывают с недавно перенесенным вирусным заболеванием. Многие пациенты указывают на проведение противовоспалительного лечения с использованием физиотерапевтических процедур. Следует отметить, что именно назначение физиотерапии способствует активизации опухолевого роста.

Ответ на вопрос о наличии онкологических заболеваний у кровных родственников в большинстве случаев оказывается утвердительным. Однако какой-либо связи с развитием опухоли СЖ и опухолями других локализаций у родственников нами не обнаружено.

Из опухолевых процессов чаще всего у родственников называют опухоли желудочно-кишечного тракта.

Можно предположить наследственную предрасположенность к развитию опухолевого процесса у человека, родственники которого страдали опухолевыми заболеваниями.

При наружных локализациях опухоли основным диагностическим приемом является визуальный осмотр. При локализации процесса в полости носа, носоглотке, ротоглотке, гортаноглотке, гортани, трахеи осмотр проводится также с помощью фиброскопа (рис. 5.1). Целесообразность диагностического эндоскопического исследования не вызывает сомнений. Детальные методики эндоскопического исследования изложены в монографии Б.К. Поддубного, Н.В. Белоусовой, Г. В. Унгиадзе, 2006. Пункция слюнной железы (околоушной железы) Рис. 5.1. Эндоскопический осмотр малых слюнных желез ротоглотки. На экране монитора — увеличенное изображение осматриваемых областей При визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожи или слизистой оболочки над опухолью, их смещаемость по отношению к поверхности образования, наличие изъязвления. Осматривается ротовая полость, определяется степень открытия рта, состояние лицевого нерва. Также осматривают состояние протоков околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной СЖ, количество и качество выделяемой слюны. Хронические неспецифические воспалительные процессы в слюнной железе характеризуются однородной плотностью всей железы, уменьшением слюноотделения. Снижение функциональной активности пораженной СЖ вплоть до полного отсутствия выделения слюны из протока отмечено у 63% пациентов. У 37% пациентов слюноотделение оставалось нормальным. У 90% пациентов функция здоровой (противоположной) железы активизировалась. Выделявшийся из протока секрет всегда был прозрачным. Функциональная активность железы зависела от размеров опухоли, степени опухолевой инфильтрации ткани железы и длительности анамнеза заболевания. Обострение воспалительного процесса в результате присоединения инфекции, закупорки слюнного протока камнем вызывают появление симптомов воспаления как общих, так и местного характера. При надавливании на железу из протока может появиться мутного характера слюна, капельки гноя. Чаще всего хронические неспецифические процессы развиваются в поднижнечелюстной и подъязычной СЖ. Нужно дифференцировать опухоли и хронические специфические процессы, которые могут развиваться в слюнной железе (туберкулез, сифилис). Пальпация опухоли позволяет определить ее размер, консистенцию и болезненность, четкость контуров, инфильтрацию окружающих и подлежащих тканей, взаимоотношение с окружающими тканями (кожей, ушной раковиной) и костными структурами (нижней челюстью, сосцевидным отростком, вероятную заинтересованность основания черепа при локализации в околоушной СЖ). Поднижнечелюстную СЖ пальпируют двумя пальцами (левой рукой — снаружи, правой — со стороны дна полости рта, навстречу друг другу). Пальпация лимфатических узлов шеи проводится последовательно с учетом регионарного распространения опухоли. При опухоли околоушной слюнной железы ощупываются околоушно-жевательная, щечная, позадичелюстная области, шея.

При локализации первичной опухоли в малых СЖ пальпируются доступные для ощупывания ткани и органы расположения новообразования. Более четкая пальпация поднижнечелюстных и подбородочной областей проводится в положении врача впереди больного.

Правая рука кладется на темя пациента, подбородок пациент несколько опускает вниз, левой рукой врач проводит ощупывание. Другие группы лимфатических узлов шеи целесообразнее пальпировать в положении врача сзади пациента.

Далее последовательно пальпируются все группы периферических лимфатических узлов (подмышечные, паховые).

Цитологический метод — важнейший метод долечебной диагностики опухолей. Основой для диагностической цитологии является морфологическое изучение клеточного состава патологического очага: единичных клеток или их комплексов. Однако успех цитологического исследования зависит от квалификации цитолога, от способа, которым получен и обработан материал, от способов окраски, которые весьма разнообразны. Вот почему в литературе появляются данные о неэффективности цитологического исследования. Так, по сообщениям ряда клиницистов, цитологическое исследование не позволило установить правильный диагноз при заболеваниях СЖ у 31 % пациентов. При детальном анализе этих сообщений оказалось, что у 24% больных исследование было неэффективным из-за неудавшейся пункции и ошибочным — только у 9,5%. Изучение отдельных клеток или их комплексов особенно необходимо для целей ранней диагностики. В настоящее время цитологическая диагностика опухолей широко применяется не только в клинике, но и на уровне поликлинического обследования больного. Важнейшая роль в диагностике опухолей слюнной железы принадлежит тонкоигольной пункции. Тонкоигольная пункция с последующим цитологическим исследованием обеспечивает врача информацией о наличии у пациента доброкачественного или злокачественного процесса, подтверждая или отрицая предварительный клинический диагноз. Тонкоигольная пункция в совокупности с клиническим и инструментальными методами диагностики играет роль диагностического скринингового теста в определении лечебной тактики и динамическом наблюдении за опухолевым процессом во время или после лечения, в изучении патоморфоза. Благодаря цитологическому исследованию, в 1/3 случаев удается избежать ненужного оперативного вмешательства. Цитологическая дифференциальная диагностика позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения СЖ дифференцировать эпителиальные и неэпителиальные опухоли, лимфопролиферативные заболевания, локализующиеся в СЖ. По данным литературы, уровень ложноположительных и ложноотрицательных ответов при тонкоигольной пункции колеблется от 1 до 14%. Правильно поставленный диагноз доброкачественного или злокачественного новообразования, по данным большинства авторов, составляет примерно 81-98%. Тем не менее, более точная верификация гистогенеза опухоли возможна не более чем в 60-75% случаев. Ложнонегативные результаты чаще всего обусловлены ошибками при взятии материала. Преимуществами цитологического метода исследования являются простая и безопасная, малотравматичная техника взятия и обработки материала, небольшой срок, необходимый для получения данных. В настоящее время один из недостатков цитологического метода диагностики — территориальная ограниченность получаемого объекта, перестал существовать. Сочетание аспирационной биопсии и УЗИ значительно повышает точность цитологической диагностики. Появилась возможность прицельного взятия материала из очага поражения, что используется при эндоскопическом, рентгенологическом методах исследования. Успех цитологического исследования зависит не только от квалификации цитолога, но во многом и от способа получения и обработки материала. Для опухолей слюнной железы материал для цитологического исследования получают путем пункции тонкой иглой (0,1-0,2 мм в диаметре) новообразования с последующей аспирацией шприцем объемом 20 мл. Затем содержимое шприца и иглы равномерно распределяют на обезжиренном стекле, которое в последствие окрашивают по Лейшману с докрашиванием азурэозиновой смесью. Техника выполнения пункции для различных новообразований имеет свои особенности. Желательно пальпаторно ощущать опухоль и фиксировать ее между двумя (I и II) пальцами левой руки, производя правой рукой прокол. Как только вы убедитесь, что «находитесь в опухоли» (при движении иглы опухоль смещается вместе с ней), указательный палец левой руки помещаете у места укола в опухоль, фиксируя иглу на определенной глубине, а правой рукой производите аспирацию несколько раз, создавая в шприце вакуум. Иглу извлекают из ткани вместе со шприцем и только после этого ее снимают с последнего. Содержимое иглы и шприца переносят на предметное стекло. При проколе кистозных полостей создается впечатление «провала» иглы, а визуальная оценка содержимого полости может дать предварительное представление о диагнозе. При пункции плотного новообразования желательно сделать несколько вращений иглы вокруг ее оси, чтобы получить менее скудный материал. Продвижение иглы в толщу опухоли производят в двух или трех направлениях. Принцип цитологического анализа основан на определении так называемых критериев злокачественности клетки. Материалом для цитологического исследования является пунктат опухоли, мазки-отпечатки, полученные в результате соскоба с изъязвленной опухоли или сделанные во время операции. Изучается среда, в которой находятся клетки, расположение, размеры, количество клеток в препарате. Исследуется строение ядра, хроматина в нем, ядрышек, протоплазмы, ядерно-протоплазматическое соотношение, наличие митозов. Однако не всегда общепринятые морфологические критерии доброкачественности и злокачественности процесса соответствуют клиническому течению заболевания. В настоящей главе представлен иллюстративный материал по цитодиагностике опухолей СЖ, проводимой в отделе цитологических методов исследования ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Элементы неизмененной СЖ в препарате представлены эпителиальными клетками в виде округлых железистоподобных структур с небольшими ядрами (рис. 5.2). Границы между клетками выражены нечетко. Ядра имеют четкие контуры, содержат глыбки хроматина. Цитоплазма обильная, с бесцветными или серо-розового цвета вакуолями различных размеров. «Пенистые» клетки ацинусов составляют основную массу, однако в пунктатах могут встречаться клетки цилиндрического, кубического эпителия протокового типа и миоэпителиальные клетки. Пункция слюнной железы (околоушной железы) Рис. 5.2. Цитограмма неизмененной слюнной железы. Эпителиальные клетки в виде многоядерного образования окружены оксифильным бесструктурным веществом, х855

Читайте также:  Биопсия аспирационная пункционная биопсия

Отличительной особенностью опухолей слюнной железы является многообразие гистологических форм, а также клеточного состава в тканях одной опухоли. Цитограмма мономорфных аденом (рис. 5.

3) характеризуется структурной однородностью эпителиального компонента, отсутствием мезенхимального компонента. Пролиферирующий эпителий имеет некоторый полиморфизм ядер без выраженных признаков атипии.

Оксифильная аденома представлена скоплениями клеток типа онкоцитов (крупных клеток с гранулированной цитоплазмой, небольшим пикнотичным ядром), расположенных вокруг сосудов.

Пункция слюнной железы (околоушной железы) Рис. 5.3. Цитограмма мономорфной аденомы. Эпителиальные клетки с обильной цитоплазмой и небольшими ядрами, х855

Источник: https://medbe.ru/materials/rak-i-opukholi-slyunnoy-zhelezy/diagnostika-opukholey-slyunnykh-zhelez/

Киста слюнной железы что это такое и как лечить? Лечение кист околоушной, подчелюстной, подъязычной и малой слюнных желез

В отличие от других стоматологических заболеваний, кисты слюнных желез встречаются гораздо реже, чем привычные стоматиты или пародонтиты.

Многие пациенты не догадываются об их наличии, обнаруживая новообразование по чистой случайности при самостоятельном осмотре полости рта или во время стоматологического приема.

Первой реакцией на внезапное появление кисты зачастую является испуг. Стоит ли паниковать и насколько опасна данная патология?

  • Киста слюнной железы – что это такое?
  • Причины образования
  • Симптомы и признаки
  • Киста слюнной железы у ребенка
  • Классификация
  • Киста околоушной слюнной железы
  • Киста подчелюстной слюнной железы
  • Киста подъязычной слюнной железы
  • Кисты малых слюнных желез
  • Методы диагностики и специфические симптомы
  • Пункция
  • Лечение
  • Хирургическое лечение
  • Как удаляют кисту во время операции
  • Что делать после удаления
  • Лечение без операции
  • Рецидивы и как их избежать

Что такое киста слюнной железы

Кисты слюнных желез — это подвижные образования, носящие доброкачественный характер. Они формируются из фиброзной ткани и внешне представляют собой пузырьки различного диаметра, заполненные прозрачной или мутно-желтой жидкостью.

Пункция слюнной железы (околоушной железы)

Образование кист происходит безболезненно и незаметно для больного. Заболеванию подвержены пациенты любого пола и возраста. Тем не менее, особенно часто кисты возникают у детей и молодых людей до 30-35 лет. Излюбленными местами локализации кист являются мягкое небо, слизистые щек и губ.

Причины

Основной причиной формирования кисты слюнной железы является закупорка выводных протоков и дальнейшее нарушение оттока слюны в ротовую полость. Постоянно выделяемый секрет начинает скапливаться в ограниченном пространстве и сгущаться. В итоге он растягивает окружающие ткани, образуя вокруг себя плотную капсулу с жидким содержимым.

Закупорка может возникнуть вследствие различных этиологических факторов:

  • сиалоаденит, гингивит;
  • травма слизистой оболочки с последующим проникновением в ранку болезнетворных агентов;
  • травма самой слюнной железы (посттравматическая киста);
  • врожденные анатомические особенности строения протоков (узость, наличие «слепых» ответвлений);
  • изменение химического состава слюны, при котором происходит сгущение секрета и отложение конкрементов в протоках (вследствие гормональных нарушений или приема определенных медикаментов);
  • рост опухоли рядом со слюнной железой (по мере ее увеличения будет происходить сдавливание протоков и искусственное нарушение их проходимости).

Немалую роль играют также и вредные привычки пациента, неудовлетворительная гигиена полости рта, длительное соблюдение определенного рациона питания с преобладанием белковых продуктов.

Киста слюнной железы: симптомы

Кистозные новообразования слюнных желез обладают характерной симптоматикой:

  • возникновение подвижного шарика под языком, на губе (со внутренней стороны) и в других типичных местах локализации кист;
  • постепенный рост образования;
  • отсутствие каких-либо болевых ощущений.

Пункция слюнной железы (околоушной железы)

При случайном вскрытии оболочки кисты (например, при жевании) происходит высвобождение жидкого содержимого пузырька и резкое уменьшение его в размерах. Однако через короткий промежуток времени киста вновь появляется на том же самом месте. Иногда новообразования достигают такого диаметра, что пациенту становится неудобно разговаривать (происходит нарушение дикции) или принимать пищу.

Киста слюнной железы у ребенка

Кисты слюнных желез у детей (в том числе и у грудничков) возникают по тем же причинам, что и у взрослых, и носят абсолютно идентичную симптоматику.

Единственное, с чем могут возникнуть осложнения — это своевременное обнаружение образований (ввиду застенчивости ребенка, его страха перед врачом или неспособности точно дать описание беспокоящим его факторам).

Удаление кисты у младенца должно проводиться только квалифицированным специалистом из-за высокого уровня сложности проводимой операции и риска возникновения рецидива.

Классификация кист слюнных желез

Кисты принято классифицировать по 2 критериям: в зависимости от места расположения (вида пораженной железы) и причины возникновения. Для систематизации кистозных образований, возникших вследствие различных этиологических факторов, предложена следующая классификация:

  • ретенционные кисты (истинные) — появляются из-за механической обструкции протоков;
  • посттравматические (ложные) — образуются путем заращения протока грубой рубцовой тканью после его травматизации.

По месту локализации кисты делятся на:

  • околоушные;
  • подчелюстные;
  • подъязычные.

Кроме того, кисты могут быть дермоидными (состоящими из эпидермиса и его производных) и железистыми (аденома).

Киста околоушной слюнной железы

Образование имеет шаровидную форму и располагается чаще всего только с одной (левой или правой) стороны внутри полости рта возле ушной раковины. В результате лицо теряет симметричность. Кожа над кистой не меняет цвета и температуры, легко собирается в складку. «Стерильная» киста не доставляет проблем (кроме эстетических).

Пункция слюнной железы (околоушной железы)

Но в случае присоединения инфекционного процесса и воспаления появляются характерные симптомы:

  • пальпация этой области становится резко болезненной;
  • образование «давит шею»;
  • наблюдается гиперемия;
  • нарушается конфигурация височно-нижнечелюстного сустава.

Киста подчелюстной слюнной железы

Данная киста локализуется в области нижней челюсти, отличается наличием феномена флюктуации (четкого ощущения жидкого содержимого в замкнутом пространстве, определяемого при пальпации) и способностью разрастаться, захватывая подъязычную область. При отсутствии должной терапии новообразование может вызывать значительные лицевые деформации.

Источник: https://stomach-diet.ru/kista-slyunnoy-zhelezyi/

Диагностика опухолей околоушных слюнных желез

Диагностика. Основная проблема — это решение вопроса о злокачественности новообразования и, следовательно, о соответствующем лечении.

Предоперационное заключение о доброкачественности или злокачественности опухоли, а также о том, является ли уплотнение новообразовательным процессом, обосновывается несколькими методами.

По-прежнему наиболее достоверны результаты гистологического исследования, однако они производятся только после удаления опухоли или во время операции путем срочного микроскопического исследования.

В диагностике опухолей слюнных желез основное значение имеет клиническое течение. Выяснение жалоб, истории заболевания часто помогает правильно решить вопрос о виде новообразования.

Совет

Осмотр и пальпация дают представление о консистенции и болезненности опухоли, ее размерах и смещаемости, четкости границ, характере поверхности, отношении к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке, ушной раковине, сосцевидному отростку, нижней челюсти, глотке).

Пальпация позволяет судить о глубине расположения опухоли, так как она может локализоваться поверхностно, или в толще слюнной железы, или еще глубже — в ее глоточном отростке. При осмотре ротовой полости и глотки определяется степень открытия рта, состояние лицевого нерва и мимической мускулатуры.

Нервная стадия шока

Пальпацию регионарных лимфатических узлов на шее следует производить с различных сторон (это относится к большинству злокачественных опухолей головы и шеи). Спереди лучше определять состояние подчелюстных лимфатических узлов, применяя бимануальный способ.

Для ощупывания лимфатических узлов, расположенных над ключицей, у нижнего полюса околоушной железы, вдоль внутренней яремной вены, у наружного края трапециевидной мышцы, лучше встать со спины больного.

Сзади удается лучше прощупать и определить величину, консистенцию и подвижность лимфатических узлов.

В основе диагностики опухолей слюнных желез должны лежать клинические данные.

Основываться только на характере клинического течения недостаточно, так как различные по происхождению и строению опухоли, особенно околоушной железы, имеют сходное клиническое течение.

Поэтому, кроме изучения клинических данных, нужно использовать вспомогательные и специальные методы диагностики (цитологический, рентгенологический и др.).

Читайте также:  Пункция околоплодных вод (амниоцентез)

Особенно широкое распространение получил метод цитологической диагностики пунктатов опухолей слюнных желез. Методика взятия материала простая и не отличается от общепринятой. Работами сотрудников цитологической лаборатории ВОНЦ АМН, руководимой А. С.

Петровой, и многими другими показано, что с помощью цитологических исследований пунктатов с изучением цитохимических тестов удается в более чем 80% случаев дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли (рис. 165—167).

Патофизиология щитовидной железы

Изучение различных количественных соотношений и вариантов взаиморасположения межклеточного вещества и клеток позволяет судить о смешанной опухоли, цилиндроме, мукоэпидермоидной опухоли. Пункция новообразования безопасна и безболезненна, занимает мало времени, и достоверность заключения зависит от опыта цитолога. Материал может быть взят и в поликлинических условиях.

Рентгенологическое исследование черепа и контрастная рентгенография слюнных протоков (сиалография) используются преимущественно для определения распространенности опухолевого процесса и лечебной тактики. Сиалография применяется при патологии околоушных и подчелюстных слюнных желез и проводится по-разному.

Обычно в рентгеновском кабинете при хорошем освещении полости рта в устье околоушного или подчелюстного протока с помощью эластического катетера вводят йодолипол. Сразу же производят снимки в двух проекциях. Методика сиалографии, которая нами и другими специалистами разработана и используется, описана в многочисленных работах.

Обратите внимание

Для рентгенодиагностики опухолей слюнных желез одни авторы предлагают использовать двойное контрастирование: сиалографию и пневмографию, другие — сиалографию и томографию. Оценка рентгенограммы производится по характеру наполнения протоков и рисунку тени паренхимы железы.

Изображение железы на снимке должно быть вне костных теней, особенно вне тени шейных позвонков. По сиалограмме определяется степень заполнения протоков контрастной массой, устанавливается отношение протоков к мягким тканям и костям.

Сначала изучают положение, форму, длину, ширину, степень заполнения и контуры главного протока, а затем внутрижелезистых протоков, устанавливают их взаимоотношения.

При доброкачественных опухолях структура протоков не изменяется, они оттесняются опухолью. Новообразование на снимках выявляется в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы (рис. 168, а).

При злокачественных опухолях сиалограммы крайне разнообразны: чаще определяются дефекты наполнения протоков, образовавшиеся в результате разрушения ткани слюнной железы (рис. 168, б).

Метод сиалографии позволяет в большинстве случаев (особенно для околоушной железы) судить не только о характере новообразования, но и о топографии опухоли. Это дает возможность определить план лечения с учетом вида и локализации опухоли.

Выполнение биопсии является ответственной процедурой, требующей индивидуального подхода, сделать ее можно только во время операции (при сомнениях в диагнозе).

Техника биопсии должна отвечать требованиям абластики.

Важно

Следует совершенствовать цитологический метод исследования, так как он дает возможность выяснить истинную природу опухоли до операции и на основе этого выработать рациональный план лечения.

Л. П. Мальчикова (1974) рекомендует изучать состояние белкового обмена и коагуляционные свойства крови. Она считает, что у больных со злокачественными опухолями слюнных желез определяются гипоальбуминемия, увеличение γ-глобулина и выраженная гиперкоагуляция: эти данные статистически достоверны.

Тепловидение — метод диагностики заболеваний внутренних органов

Дифференциальную диагностику обычно приходится проводить между различными опухолями слюнных желез и другими заболеваниями, протекающими непосредственно в железе и рядом с нею. Чаще приходится дифференцировать с кистами, воспалительными процессами и туберкулезом.

По течению эти процессы сходны между собой и с новообразованиями. При поверхностном расположении кисты распознаются легко, при глубоком — следует произвести цитологическое исследование пунктата.

При хронических воспалительных заболеваниях в дифференциальной диагностике с опухолями помогает сиалограмма: при опухоли определяется дефект наполнения, а при воспалении — различной степени расширение протоков.

Туберкулез околоушной железы, преимущественно инкапсулированные формы, клинически и рентгенологически неотличим от доброкачественной опухоли. Только цитологическое исследование позволяет дифференцировать эти заболевания.

При опухолях околоушной и подчелюстной желез дифференциальный диагноз часто приходится проводить с различными патологическими процессами, протекающими рядом с железой: хроническим лимфаденитом различного происхождения и опухолями шеи. В спорных случаях помогают цитологические и рентгенологические исследования.

Ошибки в диагностике опухолей слюнных желез довольно часты. По нашим данным, диагнозы направивших учреждений не подтвердились в 60%, ошибочный диагноз в стационаре составил около 10%. Примерно такие же данные сообщают и другие авторы.

Диагностические ошибки при новообразованиях слюнных желез обусловлены рядом причин: недостаточной, а порой и неправильной трактовкой анамнеза, сходным клиническим течением различных опухолей, игнорированием современных методов диагностики.

Источник: http://spravr.ru/diagnostika-opuholey-okoloushnyh-slyunnyh-zhelez.html

Цитологическая диагностика патологических процессов в области околоушной слюнной железы

В течение 4 лет (1967—1970) мы наблюдали за 127 больными с различными длительно протекающими заболеваниями околоушной слюнной железы, сопровождающимися припухлостью.

Всем больным была произведена пункция. У 18 человек в пунктатах клеточные элементы, характерные для того или иного патологического процесса, отсутствовали, т. е. материал для исследования получить не удалось.

Клинически у большинства из этих больных наблюдались воспалительные явления.

У остальных больных (109 человек) по пунктатам были диагностированы следующие заболевания: интерстициальный паротит — у 12, паренхиматозный паротит — у 18, лимфоматоз — у 6, неспецифические лимфадениты — у 8, туберкулез — у 3, гемангиома — у 4, липома — у 2, аденома — у 5, аденолимфома — у 6, смешанная опухоль — у 33, цилиндрома — у 6, мукоэпидермоидная опухоль — у 3, рак — у 3.

Совет

Проводилось сравнительное изучение клинических данных, результатов сиалографии, а также прослеженных гистологических исследований (у 40 человек). В качестве дополнительного дифференциально-диагностического теста применили цитологическое исследование.

При интерстициальных паротитах пунктат нередко обильный, белесоватого цвета. Микроскопически определяются участки ткани железистого строения — 5—6 железистых клеток с вакуолизированной «пенистой» цитоплазмой, иногда содержавшие мелкие гранулы темно-фиолетового цвета.

Ядро клетки мелкое, по форме, размерам, восприятию краски напоминает ядро лимфоцита. При расположении ядра вне клетки его легко принять за лимфоцит. Кроме железистых клеток часто отмечаются жировые клетки и участки фиброзной ткани.

Изредка в пунктате обнаруживаются нейтрофилы.

При паренхиматозных паротитах пунктат состоял из участков слизи, крупных эпителиальных клеток, напоминающих крупные клетки цилиндрического эпителия, групп лимфоидных элементов, клеток ретикулоэндотелия и нейтрофилов.

Цитологическая картина пунктатов околоушных желез при лимфоматозе (болезни Микулича) характеризовалась преобладанием в мазках клеток лимфоидного ряда (лимфоциты, пролимфоциты), ретикулярных клеток. Элементы железистого эпителия почти не обнаруживались.

Следует помнить, что подобный клеточный состав может быть при случайном попадании иглы в собственный лимфатический узел слюнной железы, поэтому пунктировать железу необходимо неоднократно и в разных местах во избежание диагностических ошибок.

Заключение о неспецифическом лимфадените делалось нами на основании пунктатов, в которых обнаруживались явления гиперплазии лимфоидной ткани, скопления нейтрофилов, наличие макрофагов, содержащих пигмент, остатки фагированных клеток и ядерной субстанции.

Туберкулезное поражение околоушной железы наблюдалось у 3 больных. Причем только у одного из них были найдены типичные клетки Пирогова — Ланганса, у 2 отмечались лишь скопления эпителиоидных клеток.

Обратите внимание

Однако обнаружение на рентгенограммах области соответствующей околоушной и подчелюстной желез петрификатов заставило нас предположить туберкулезное поражение.

Это было подтверждено патогистологическим исследованием тканей, полученных при биопсии тканей железы у одной из указанных больных.

При гемангиомах в пунктатах содержалось обильное количество крови. Микроскопически, помимо клеточных элементов слюнной железы, обнаруживались небольшие группы эндотелиальных клеток.

Цитологически при липомах определялись группы различной величины и формы вакуолизированных жировых клеток с эксцентрично расположенными мелкими ядрами. Границы между клетками, находящимися в синтициальной связи, выявляются очень четко.

В содержимом кист при аденомах на фоне белкового субстрата выявлялись полиморфные клетки железистого эпителия, лежащие разрозненно, группами, тяжами.

Обычно цитоплазма клеток содержит мелкие гранулы; ядра небольших размеров, круглые, овальные, расположены эксцентрично. На описанные клетки очень похожи макрофаги, обнаруживаемые при этом процессе, но они крупнее, цитоплазма у них более грубая и четко очерчена.

При возникновении нагноения, а также при повторной пункции кисты в препаратах определяется большое количество нейтрофилов.

При аденолимфомах, помимо клеток железистого эпителия, вероятно пролиферирующего, в мазках всегда определялись лимфоциты и в небольшом числе нейтрофилы.

Важно

Цитологическая картина смешанной опухоли весьма типична: в препаратах отмечаются скопления эпителиальных клеток и участки межуточного вещества.

Последнее отличается большим разнообразием и может быть слизистым, обладать плотной волокнистой или даже хрящевой консистенцией. В связи с этим окраска межуточной субстанции имеет различные оттенки от слабо-розового цвета до интенсивного фиолетового.

Межуточное вещество располагается в препаратах обычно тяжами. Клетки эпителия в пунктатах смешанных опухолей чаще средних размеров, округлой или овальной формы, с четкими границами. Цитоплазма клеток базофильная.

Ядро овальной формы, хорошо окрашивается, занимает 1/2—1/3 клетки, находится в центре ее. Клетки образуют нередко группы, большие скопления, тяжи, располагаясь как вокруг межуточной субстанции, так и в ней.

При цилиндромах микроскопически также определяются эпителиальные клетки, сходные с таковыми в смешанных опухолях,  и межуточная субстанция, которая в отличие от смешанных опухолей имеет обычно вид плотных однородных или глыбчатых шаров. Клетки эпителия чаще располагаются вокруг шаров, образуя своеобразный венчик.

В пунктатах мукоэпидермоидных опухолей мы различали три вида клеток: клетки средней величины с базофильной цитоплазмой, ядро плотное, гиперхромное, крупное, форма клеток часто неправильная, приближается к овальной; слизистые клетки, которые полиморфны, лежат разрозненно, группами, небольшими тяжами, сохраняя железистоподобное расположение; клетки плоского эпителия, встречающиеся небольшими группами и разрозненно. Межуточное вещество в мукоэпидермоидных опухолях имело вид слизи и располагалось в препаратах неравномерно, участками.

Полученные данные свидетельствуют о том, что цитологический метод исследования можно применять как вспомогательный при диагностике различных патологических процессов (воспалительного и опухолевого характера) в области околоушной слюнной железы.

Введение цитологического метода в практику стоматологических отделений не только целесообразно, но и необходимо, так как при этом уменьшается число диагностических ошибок и сокращается время обследования больных.

Источник: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgicheskaya/oblasti-okoloushnoy-slyunnoy-zhelezy.shtml

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector