Пункция кишечника

Что такое пункция? Она является специфической процедурой, использующейся в целях диагностики заболеваний или лечения внутренних органов и биологических полостей. Мы расскажем подробнее об этой процедуре и особенностях ее проведения. Также стоит упомянуть о возможных последствиях пункции.

Пункция кишечника

Основные понятия

Для проведения этой процедуры применяются специальные иглы и другие приспособления. Прежде, чем дать согласие на ее проведение, стоит подробнее узнать о ее особенностях и о том, что такое пункция вообще.

Это – специфический прокол тканей внутренних органов, сосудов, опухолевых образований или полостей, с помощью которого внутреннюю жидкость берут на анализ.

Обратите внимание

Это делается для того, чтобы диагностировать какую-либо патологию. Иногда таким же образом вводят лекарственные препараты.

Также применяется эта процедура для проведения диагностики заболеваний печени, костного мозга, легких. Очень распространена спинномозговая пункция.

Для определения онкологии

Как правило, таким образом врачи определяют онкозаболевания. Для уточнения диагноза материал берется непосредственно из новообразования. Кровеносные сосуды пунктируют с целью забора жидкости для проведения лабораторных исследований или установки катетера, через который будут поступать лекарственные средства. Таким же образом может производиться питание парентеральным способом.

Для удаления жидкости

Если брюшная, суставная или плевральная полости наполнены жидкостью или гноем, а также при наличии воспалительного процесса, пункция может быть применена для удаления жидкости.

С помощью данной манипуляции можно установить дренаж для промывания внутренних органов или введения лекарственных препаратов. При оперативном вмешательстве, проводимом на конечностях, пункция является обязательной процедурой в анестезиологии.

Широкое распространение имеет эта манипуляция в гинекологии для диагностики и в терапевтических целях. Например, проводится пункция фолликулов при ЭКО.

Пункция кишечника

Показания к применению

Для того чтобы сделать пунктирование, необходимы соответствующие показания. Например, в гинекологии пункция применяется для подтверждения внематочной беременности, бесплодия по женскому фактору, определения наличия разрывов матки, исключения перитонита, определения количества и характера экссудата в полостях органа или опухоли.

Также с помощью пунктирования выявляют эндометриоз, кисту, опухолевые образования, определяют наличие маточного кровотечения невыясненной этиологии, диагностируют аномалии в развитии репродуктивных органов, осуществляют забор материала для лабораторных исследований, отбирают яйцеклетки для осуществления ЭКО. После процедуры пациент может быть отпущен домой на следующий день.

Что такое пункция, знают не все.

Разновидности пунктирования в гинекологии

Выделяется несколько типов пунктирования, применяющихся в диагностических и терапевтических целях. Пункцию груди назначают при появлении узлов, язвочек, уплотнений, изменений оттенков кожи, наличия выделений из сосков.

С помощью этой манипуляции определяется наличие опухолей, а также диагностируется их характер. К проведению таких процедур требуется некоторая подготовка.

За семь дней до взятия материала нельзя принимать аспирин или другие лекарства, сжижающие кровь.

Пункция кишечника

Есть ли дискомфорт?

После пунктирования пациентка может ощущать некоторый дискомфорт, но эти ощущения проходят через несколько дней. В случае забора яйцеклеток для искусственного оплодотворения процедуру проводят через сутки после укола определенного препарата.

Как берут пункцию? Делается это трансвагинальным методом с помощью специальной иглы. В данном случае на протяжении всего процесса врач контролирует процедуру с помощью аппарата УЗИ. Проведение этих манипуляций требует от врача определенного навыка, поэтому обращаться нужно к опытному специалисту.

Пункция фолликулов при ЭКО не считается болезненной, но с целью избежать осложнений пациентке дается наркоз. Кроме этого, пункцию делают с целью определить наличие или отсутствие врожденной патологии или инфекционного заболевания у плода в период вынашивания беременности. Для этого кровь берется из пуповины.

Процедуру можно проводить, начиная с шестнадцатой недели, но, как правило, врачи назначают ее только с 22-24 недели во избежание осложнений.

Прокол иглой для пункции делают через живот в пуповинный сосуд специальным стерильным приспособлением. Эта методика считается самой точной при определении аномалий в развитии или инфекционных патологий, но применяется только в том случае, если другие методы диагностики не дают эффекта. Такую процедуру как пункция кисты яичников применяют в диагностических или терапевтических целях.

Манипуляция совершается под общим наркозом, который вводится внутривенно. Все инструменты врач вводит через влагалище. Игла прикреплена к специальному датчику, а к ней в свою очередь крепится аспиратор.

Важно

При помощи инструментов жидкость из полости кисты отсасывается, а затем отправляется на цитологию или гистологию.

Далее, после выкачивания всей жидкости из полости, туда закачивают некоторое количество спирта, который склеивает стенки кисты.

Пункция кишечника

Чаще всего такие манипуляции избавляют пациентку от кисты, хотя иногда рецидивы все-таки возможны. Это в данном случае полностью безболезненно, но женщина не должна двигаться, поэтому применение наркоза необходимо.

Пунктирование брюшной полости осуществляется через стенку или через прокол заднего влагалищного свода. Процедуру применяют в диагностических целях, а также при подготовке к хирургическому вмешательству. Этот вид очень болезненный и обязательно сопровождается анестезией, которая может быть как локальной, так и общей.

Подготовка к пункции очень важна. Перед тем, как проводить процедуру, кишечник и мочевой пузырь опорожняются. Все обозначенные выше разновидности пунктирования применяются в гинекологической практике, когда другие методы диагностики или терапии не дают результатов.

Другие показания для пункции

Для диагностики заболеваний позвоночника врачи очень часто назначают пунктирование позвоночника, а точнее спинномозгового канала с целью получения ликвора.

Точка прокола выбирается очень тщательно (в области позвоночника есть место, при попадании в которое риск повреждения мозга сводится к минимуму).

Врач начинает проведение процедуры только после того, как операционное поле обработано антисептиками.

Пункция кишечника

Показанием для проведения спинномозговой пункции является подозрение на субарахноидальные кровоизлияния, при которых жидкость обильно окрашивается кровью. Таким же образом производится диагностирование менингита, воспаления мозговых оболочек, включая и процессы туберкулезной этиологии.

Суставные патологии

Диагностика суставных патологий осуществляется с применением люмбальной пункции, также эта процедура производится и в терапевтических целях.

Таким образом откачивается жидкость из сустава или вводится лекарственный препарат. Показанием в данном случае является наличие синовита, который развивается в коленных суставах.

При этом заболевание должно быть в стадии переполнения суставной капсулы жидкостью. Также пункция проводится в случае гемартроза, когда после травмы в суставе происходит скопление крови.

Показанием также является бурсит, нагноения сумки или полости в суставах.

Для диагностики суставной полости используется немного другая методика, имеющая свои особенности. Когда прокалывают коленный сустав, сначала осуществляют обезболивание, а затем игла прокалывает полость сустава. С помощью большого шприца нагнетается отрицательное давление, что позволяет эвакуировать кровь или суставную жидкость в зависимости от заболевания.

После процедуры место прокалывания заклеивают пластырем, а также накладывают давящую повязку на сам сустав. Прокалывание сустава с терапевтической целью проводится в случае введения в сустав лекарственного препарата.

Чаще всего это гормоны при деформирующем остеоартрозе или локтевом бурсите. В случае большого размера может быть проведена пункция кисты Бейкера, что в некоторых случаях позволяет избежать операционного вмешательства.

Пункция кишечника

Лечение гемартроза

С помощью пункции также лечится гемартроз: в сустав вводится лекарственный препарат для того, чтобы остановить кровотечение. После откачивания из полости сустава жидкости, в него вводят антибактериальные средства для профилактики нагноений.

Когда необходима диагностическая пункция? Еще несколько лет назад популярной была процедура, называющаяся пневмоартрографией. Суть заключалась в том, что в полость сустава закачивался воздух, а затем выполнялась рентгенография.

Совет

В последние годы эту процедуру заменили на МРТ или КТ, которые более информативны и менее травматичны. В некоторых ситуациях именно с помощью пунктирования возможно диагностировать онкологическое заболевание молочной железы или кисту.

С помощью пункции возможно установление диагноза абсцесса не только в молочной железе, но и в других органах.

Показания для плевральной пункции при гидротораксе

Патологии во внутренних органах, нарушения обмена веществ и гормональные сбои могут способствовать гидротораксу. Так называют скопление жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительного характера.

Показания у плевральной пункции при гидротораксе очень серьезные. В этом случае требуется обязательное врачебное наблюдение и медицинская помощь, в зависимости от тяжести болезни от консервативного лечения до срочной пункции.

Последняя является необходимым шагом для определения характера вещества: экссудативный или не воспалительный. Рентген, УЗИ этого не показывают, поэтому нужно провести его забор и анализ.

При травмах грудной клетки может развиться состояние, при котором в полости плевры может скопиться воздух, так называемый пневмоторакс. В таком случае пункция способствует его удалению и восстановлению отрицательного давления. При гемотораксе (кровотечении в грудной полости) пунктирование является терапевтическим методом, позволяющим удалить скопившуюся кровь.

Пункция кишечника

Правила проведения

В большинстве случаев пунктирование безболезненно, но во избежание осложнений делается наркоз. Существуют и другие правила: весь инструментарий, а также место прокола должны быть продезинфицированы. Это позволяет избежать попадания дополнительной инфекции внутрь тканей и полостей.

При осуществлении прокола через заднюю стенку влагалища движение делается резко и легко. Во время процедуры нужно следить за тем, чтобы не повредить стенку прямой кишки. Если киста или полость содержат очень густой экссудат, то внутрь впрыскивают стерильный раствор. Разрешение делать пунктирование есть только у специализированных клиник и медицинских кабинетов.

Процедура достаточно сложная, поэтому проводится опытным специалистом с большим опытом работы.

Последствия

В редких случаях возможно наступление некоторых негативных последствий: травмирования кровеносного сосуда или эндометрия в матке, снижения давления, развитие воспалительного процесса, повреждения прямой кишки, головокружения, ухудшения общего самочувствия или неправильно поставленный диагноз. Спинномозговая пункция может закончиться повреждением спинного мозга. Поэтому данную процедуру должен проводить только опытный врач. Понимая, что такое пункция, не стоит бояться этой процедуры.

Источник: https://www.syl.ru/article/368731/chto-takoe-punktsiya-pokazaniya-k-naznacheniyu-i-posledstviya-punktsii

Пункция брюшной полости (лапароцентез)

Лапароцентез (пункция брюшной полости) – это хирургическое действие, в основе которого лежит изъятие накопившейся жидкости в брюшной полости. Осуществляется манипуляция посредством разреза задней брюшной стенки. Проделывается эта операция как для диагностики, так и в лечебных целях.

Пункцию проводят при подозрении на кровоизлияние в брюшную полость, вследствие закрытой травмы либо при возможности разрыва кишечника.

Пункция кишечника

В лечебных целях пункция проводится при накоплении жидкости при циррозе печени, заболеваниях поджелудочной железы, онкологии внутренних органов и болезней сердца. Полученную жидкость проверяют в лабораторных условиях на наличие скрытой крови, элементов желчи, а также кала.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Лапароцентез показан при:

  1. Закрытых травмах брюшной полости, при бессознательном состоянии пациента.
  2. Внутренних кровотечениях.
  3. Прободении язвы желудка.
  4. Подозрении на перфорацию кишечника.
  5. Торакоабдоминальной травме (повреждение области ниже сосков, вследствие ранения ножом или огнестрельным оружием).
  6. Асците (накопление жидкости в кишечной полости при наличии различных заболеваний).
  7. Подозрении на возникновение перитонита.
  8. Диагностике асцита у амбулаторных больных.
  9. Множественных травмах брюшной полости.

Пункция кишечника

Огнестрельное ранение

Противопоказанием к проведению лапороцентеза являются следующие факторы:

  1. Наличие спаек в брюшной полости.
  2. Подозрение на травмирование стенки брюшной полости.
  3. Наличие сильного вздутия.
  4. Вентральная грыжа, образованная впоследствии перенесенной операции.
  5. Прогрессия воспалительных и гнойных процессов.
  6. Большое опухолевое образование в брюшине.
  7. Геморрагический диатез, не поддающийся терапии витамином К.
  8. Беременность.
  9. Плохая свертываемость крови.

Подготовка к операции

При подготовке к лапароцентезу проводится ряд мероприятий. Для начала назначаются клинические и лабораторные исследования, включающие в себя анализ крови на свертываемость, резус-фактор и группу, коагулограмма и анализ мочи.

Читайте также:  Мрт (магнитно-резонансная томография) всего позвоночника

Кроме того, проводится устный опрос о наличии аллергии на препараты, о приеме каких-либо лекарственных средств и о беременности. После пациент отправляется на ультразвуковое обследование брюшной полости и рентгенографию, что позволяет точно определить местоположение и объем накопленной жидкости.

Далее, если пациент в состоянии, делается очистительная клизма и предлагается опорожнить мочевой пузырь.

Техника проведения лапароцентеза

Процедура проводится в сидячем или, при необходимости, в лежачем положении в условиях стерильного помещения (операционная или перевязочная).

Подкожно, в мягкие ткани живота вводится анальгезирующие препараты (новокаин и ледокаин), место предполагаемого прокола протирается антисептической жидкостью.

После проделывается небольшой надрез скальпелем, отступая на 2 см ниже пупка или немного левее, в редких случаях надрез осуществляется посередине, между пупком и лобком. Манипуляции проводятся максимально аккуратно, чтобы не задеть внутренние органы.

Пункция кишечника

Техника лапароцентеза

Далее осуществляется ввод троакара — специального инструмента, состоящего из иглы и дренажа (трубка для отвода жидкости). Введение троакара производят вращательными движениями под углом в 45˚относительно грудины.

Для свободного продвижения троакара, захватывают пупочное кольцо, что обеспечивает приподнимании стенки брюшной полости. Слив жидкости проводится очень медленно, не более 1 л в минуту.

Если течение прекращается, то место введения иглы(канюли) немного изменяют.

Периодически, вытекания жидкости приостанавливают посредством передавливания резиновой трубки зажимом.

Слив водянистого секрета производится в специальный контейнер, откуда берется часть содержимого в стерильную пробирку для проведения лабораторного анализа. На разрез накладывается хирургический шов и обрабатывается антисептическим раствором.

После проведения процедуры проводится тщательный контроль за артериальным давлением, цветом кожных покровов, температурой тела, а также контролем пульса.

Лапароцентез при асците

Асцит – заболевание, которое на начальных стадиях никак не проявляется, так как ежедневно организмом потребляется до 1,5 л жидкости. В ситуации прогрессирующего асцита у больного появляется тяжесть в животе, затруднение дыхания, отрыжка, тошнота и нарушение мочеиспускания.

Иногда тяжелая форма асцита вызывает образования пупочной грыжи, за счет давления на кишечник. При асците, уровень накопившейся жидкости варьируется от 5-10л, что вызывает тяжелые осложнения дыхания, а передавливание кровеносных артерий, приводит к сердечной недостаточности.

В большинстве случаях, асцит становится следствием онкологии.

Причинами может стать рак яичников, груди, матки или толстой кишки. В этих случаях прибегают к лапароцентезу под контролем ультразвука. Преимуществом этого метода является не только вывод лишней жидкости, но и установка дренажа, что обеспечивает отток на протяжении длительного времени.

Пункция кишечника

Проводить лапароцентез можно в амбулаторных условиях. Техника введения стандартная, то есть сначала делается надрез, потом вводится троакар с присоединенной к нему трубкой. Проводится медленное откачивание жидкости из-за риска колебаний давления, которое может довести до состояния коллапса.

Во избежание гемодинамического расстройства, помощник хирурга постепенно стягивает живот полотенцем. По окончании манипуляции, когда ацетическая жидкость будет полностью слита, троакар извлекается и на место надреза накладывается шов и стерильная повязка.

Для создания привычного для больного внутрибрюшного давления, полотенце не снимают на протяжении некоторого времени.

Важно! Точность лапароцентеза зависит от объема полученной жидкости, чем больше собранного материала, тем точнее диагноз.

Диагностический лапароцентез

Диагностический лапароцентез является высокоточным методом в определении наличия первичного перитонита у пациентов с хронической почечной недостаточностью и циррозом печени. Как правило, перитонит диагностируется после получения пункции, прошедшей лабораторный анализ. Обычно содержание лейкоцитов в жидкости более 300 на 1 мл, а лейкоцитарная формула сдвинута на 30%.

Использование лапароцентеза также целесообразно при острых болях нетравматического характера и при подозрении на вторичный перитонит бактериального характера. Полученная при этой манипуляции жидкость тщательно анализируется по внешним и лабораторным признакам.

Например, если она коричневого или красноватого цвета, а в анализе содержится большое количество бактерий, то ставится диагноз – вторичный перитонит.

Лапароцентез всегда выполняется после обзорной рентгенографии, так как после операции приблизительно у четверти пациентов существует риск наполнения полости газами.

Важно! Проведение лапароцентеза является чуть ли не единственным методом определения причины патологии, в особенности, когда рентгенография и ультразвуковое исследование не дают точных прогнозов о состоянии органов, выводящих в брюшную полость жидкость.

Чаще всего лапароцентез применяется в диагностических целях, когда клинические заключения не дают точности диагноза. Важно понимать, что для проведения этой манипуляции должен существовать веский повод, например, недостаточное время для ультразвуковой диагностики или сбора анализов.

Выбор проведения лапароцентеза всегда индивидуален и исходит из общей картины состояния больного. Следует знать, что использование этой манипуляции не дает 100% гарантии выявления патологии, так как, например, при анализе изъятой жидкости при разрывах и патологических изменениях поджелудочной железы, результат будет выявлен как ложноположительный.

Это происходит особенно часто, если анализ жидкости был проделан в первые два часа после забора.

Оценка полученного материала

После получения материала, производится оценка внешнего вида. Далее проводится лабораторный анализ жидкости.

При обнаружении примесей мочи, кала, желчи, содержимого желудка, а также при окрашивании в серо-зеленый или желтый цвет, больному срочно требуется операция.

Такой вид жидкости сигнализирует о возможности перфорации стенок внутренних органов, перитоните, а также о внутреннем кровотечении брюшной полости.

Обратите внимание

При цитологическом анализе возможно обнаружение повышенного содержания эритроцитов и лейкоцитов, что свидетельствует об активности внутрибрюшного кровотечения.

Кроме того, проводятся специальные тесты, помогающие определить остановилось ли кровотечение.

При результатах, указывающих на обильное кровоизлияние, пациент экстренно направляется в операционную для проведения противошоковой терапии.

Пункция кишечника

При обнаружении мочи, которая имеет характерный запах, диагностируется разрыв мочевого пузыря, а наличие каловых масс, говорит о имеющимся отверстии в стенке кишечника.

Если изъятая жидкость мутная имеет зеленый или желтый цвет, а также обнаруживается белок, то это говорит о развитии гнойной инфекции (перитонита) в половых органах.

Такое развитие событий также показан к проведению экстренной открытой операции.

Существует и ложноотрицательный результат анализа эссуданта. Происходит это из-за слишком высокой гибкости катетера, который может забиться тромбом, ограничиться в движении спайками, а также попросту не достигнуть места скопления жидкости.

Ложноположительным может быть анализ при некорректно проведенным лапароцентозе. Возможно попадание крови в катетер при неправильно введенной игле, что принимается за внутреннее кровотечение.

Возможные осложнения и послеоперационный период

При корректно проведенном лапароцентезе осложнений обычно не возникает, но все же существуют и исключения.

При неопытности хирурга, возможно повреждение троакаром внутренних органов, а также их разрыв, что может привести к кровотечению или развитию перитонита.

При грубом проведении манипуляции, на месте прокола может образоваться гематома. Во время введения иглы возможно развитие эмфиземы передней брюшной стенки.

При несоблюдении гигиено-санитарных правил во время проведения лапароцентеза возможно занесение инфекции во внутренние органы, что приводит к перитониту брюшной стенки и т. д.

При введении избыточного количества газа, нарушается работа легких из-за слишком приподнятой диафрагмы, а при неправильном ведении, возможно попадание газа в мягкие ткани брюшины, что приводит к развитию эмфиземы подкожного слоя.

Вероятно и повреждение крупных сосудов, что может вызвать кровотечение. Еще одним возможным осложнением является вероятность коллапса из-за скачков давления и перераспределения крови. При некомпетентности или неосведомленности хирурга, при резком сливе эссуданта, может резко опуститься артериальное давление, иногда до критических показателей. При напряженном асците возможно подтекание жидкости через отверстие в месте проведенной пункции.

Как правило, после операции пациент чувствует себя хорошо, так как при манипуляции не используют наркоз и не производят больших надрезов. Уже через неделю снимают швы, а ограничения в диете или назначение особенного режима, обычно связаного с основным заболеванием.

Например, после удаления гематом прописывается постельный режим, а при наличии дренажа (трубка для постоянного откачивания жидкости) рекомендуется часто менять положение, переворачиваясь с одного бока на другой, для улучшения оттока.

Важно

Соответственно, после лапароцентеза, как и после любой хирургической манипуляции, ограничение физических нагрузок обязательно.

Источник: http://MedOperacii.ru/gkt/punkciya-bryushnoj-polosti/.html

Что показывает биопсия кишечника и как проводится процедура?

Биопсия – это прижизненное гистологическое исследование ткани органа, проводимое для установления причины заболевания. Биоптатом называют участок ткани, который взят на анализ.

Пункция кишечника

Что выявляет?

Имеются ли у вас заболевания кишечника? — Пройти онлайн тест!

Виды биопсии

По способу получения биоптата из кишечника биопсия может быть нескольких видов:

  • Инцизионная. В ходе операции на кишечнике попутно с помощью скальпеля производится иссечение материала.
  • Эксцизионная. Удаляется полностью образование (полип, лимфоузел) с последующим гистологическим исследованием.
  • Пункционная. Используется специальная длинная игла для взятия ткани.
  • Скарификационная. Происходит соскоб материала со слизистой стенки кишечника.
  • Петлевая. С помощью специальной петли захватывается биоптат.
  • Эндоскопическая (щипцовая). Щипцы захватывают участок ткани при эндоскопическом исследовании.
  • Трепанационная. С помощью специальной трубки с острыми режущими краями захватывается участок биоптата.
  • Аспирационная. Аспиратором захватывают участок рыхлой ткани.Пункция кишечника

Биопсия кишечника может быть назначена после проведенных исследований и установления точной локализации патологического очага — прицельная биопсия. Поисковая биопсия используется при подозрении на заболевание, когда видимых изменений еще нет. В этом случае захватывают разные участки ткани и отправляют на исследование.

В гастроэнтерологии наиболее часто используется эндоскопическая биопсия (щипцовая). Выполняется она при фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Реже используют аспирационную биопсию.

 Загрузка …

Подготовка к процедуре

При проведении биопсии тонкого кишечника следует воздержаться от приема пищи за 8-12 часов до назначенного исследования.

Подготовка к проведению биопсии толстого кишечника включает бесшлаковую диету в течение 3 дней и применение очистительных клизм (спринцовкой или кружкой Эсмарха) или специальных очистительных препаратов (Фортранс, Эндофальк) по схеме, назначенной доктором. За сутки до проведения биопсии разрешается пить бульоны, соки и воду. Накануне исследования пить можно только соки и воду.

Порядок проведения биопсии

Тонкий кишечник

Наиболее часто забор биопсийного материала происходит из двенадцатиперстной кишки. Другие отделы тонкого кишечника труднодоступны для взятия материала.

Перед началом процедуры пациент дает письменное согласие на ее проведение. Ему объясняется ход исследования, возможные осложнения. Предупреждают о реакциях организма на введение эндоскопа (происходит сильное слюнотечение, которому не стоит препятствовать и пытаться слюну проглотить, отхождение газов после, рвотные позывы и др.).

  1. За полчаса до исследования дается седативный препарат, который позволяет человеку расслабиться, но не уснуть. При биопсии верхних отделов тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка) пациент находится в сознании.Пункция кишечника
  2. Перед введением фиброэндоскопа орошают заднюю стенку глотки анастетиком для снижения рвотного рефлекса. Анастетик имеет горький вкус и создает ощущение отека глотки.
  3. В рот вставляют загубник, чтобы человек случайно не перекусил трубку эндоскопа. Дыханию загубник не мешает.
  4. Человека укладывают на левый бок и через рот вводят эндоскоп. Под контролем зрения врач доходит до нужного участка.
  5. В эндоскопе имеется биопсийный канал, через который вводят щипцы и захватывают нужный участок ткани. После щипцы с биоптатом вынимают.
  6. Биоптат кладут в специальный подготовленный контейнер с раствором и отправляют в лабораторию.
  7. Доктор проверяет, нет ли кровотечений в месте взятия биопсии или перфораций и вынимает эндоскоп.
  8. Взятие биопсии по времени занимает около 30 минут.
Читайте также:  Уздг (ультразвуковая допплерография) вен нижних конечностей

Процедура носит больше неприятный характер, чем болезненный. При прохождении эндоскопа по начальным отделам пищеварительного тракта происходит раздражение рвотного рефлекса, что вызывает неприятные рвотные позывы.

Толстый кишечник

Биопсия отделов толстого кишечника проводится с помощью колоноскопии или ректороманоскопии. Перед процедурой пациент дает письменное согласие на ее проведение. Доктор объясняет ход исследования, возможные осложнения.

  1. Пациента укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами.
  2. Перед исследованием меряют артериальное давление, пульс. Дают седативные препараты для успокоения или наркоз.
  3. Смазывают наконечник колоноскопа вазелином для лучшего продвижения и вводят через задний проход.
  4. По мере продвижения колоноскопа нагнетают воздух для лучшего расправления петель кишечника.Пункция кишечника
  5. Когда колоноскоп дошел до сигмовидной кишки, человека поворачивают на спину и продолжают исследование дальше.
  6. В нужном участке кишечника производят забор ткани с помощью щипцов.
  7. Полученный материал кладут в специальный контейнер и отправляют в лабораторию.
  8. После проверки на кровотечения из места взятия биопсийного материала, вынимают колоноскоп.

Взятие биопсии из толстого кишечника болезненная процедура, поэтому в большинстве случаев выполняется под наркозом по просьбе пациента.

Осложнения

Осложнения после биопсии кишечника встречаются крайне редко. В редких случаях могут возникнуть следующие состояния:

  • кровотечение из места взятия участка ткани;
  • перфорация стенки кишечника.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
  • тяжелые инфекционно-токсические состояния (сепсис, перитонит);
  • шок;
  • заболевания сердца в стадии суб- и декомпенсации;
  • перфорации в стенке пищевода, кишечника, желудка;
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • психические отклонения;
  • стеноз участка кишечника до места взятия биоптата;
  • восстановительный период после хирургического вмешательства на органы живота и малого таза;
  • дивертикулит кишечника.
  • аллергическая реакция на обезболивающий препарат;
  • острые инфекционные процессы (ОРВИ, ангина и др.);
  • у женщин заболевания органов малого таза в острой стадии (исследование проводится после лечения).

Когда обязательно проведение исследования?

Биопсия кишечника должна быть проведена в обязательном порядке в следующих случаях:

  • выявленное опухолевидное образование при КТ, МРТ, колоноскопии или при других исследованиях для идентификации;
  • множественные эрозивно-язвенные процессы в кишечнике;
  • длительные воспалительные процессы с неясной этиологией;
  • симптомы со стороны кишечника (изменение стула, примеси крови в стуле, метеоризм и др.), которые не укладываются в клинику распространенных заболеваний и требуют более тщательного обследования.

Источник: https://ProKishechnik.info/obsledovaniya/biopsiya-kishechnika.html

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, подготовка и техника выполнения

Пункция брюшной полости, или прокол живота, — процедура, необходимая для диагностики при скоплении жидкости в этой области. Внутренняя жидкость после процедуры обязательно передается на гистологическое исследование, что облегчает постановку диагноза и позволяет узнать больше о состоянии пациента.

Показания к процедуре

Пункция кишечникаБлагодаря пункции из брюшины выводится лишняя жидкость, которая облегчает дальнейшую диагностику. После процедуры врачу легче ощупать внутренние органы, обнаружить патологические новообразования. Но это не делает прокол через задний свод влагалища или живот безопасным вмешательством, так как можно повредить петли кишечника. Среди показаний к проведению пункции выделяют:

  • наличие внутренних кровотечений;
  • прободение язвы желудка;
  • подозрение на перфорацию стенок кишечника;
  • закрытые травмы брюшной полости;
  • скопление жидкости внутри полости при заболеваниях печени, сердца – асците;
  • повреждение в результате прокола ножом или огнестрельным оружием;
  • подозрение на развитие панкреатита;
  • симптомы внематочной беременности;
  • подозрение на развитие гнойных процессов;
  • сочетание открытых и закрытых травм живота.

Существуют заболевания и клинические случаи, при которых пункция не назначается.

Противопоказания к проведению пункции

Пункция кишечникаОткачивать лишнюю жидкость из брюшной полости нельзя:

  • при наличии спаечного процесса;
  • при сильном вздутии;
  • при подозрении на травмирование стенок брюшины;
  • при наличии вентральной грыжи, которая часто образуется на фоне хирургических вмешательств;
  • во время беременности;
  • на фоне воспалительных и гнойных процессов в организме;
  • при низкой свертываемости крови;
  • при опухолевых образованиях и геморрагическом диатезе.

Повторные показания к проведению лапароцентеза могут быть рассмотрены при устранении состояния, которое ограничило возможности врачей.

Игнорирование серьезных противопоказаний и вмешательство в организм пациента может стать причиной ухудшения его самочувствия, а также опасных состояний: прокола кишечника, инфицирования.

Особенности подготовки к операции

Так как пункция брюшины – это, в первую очередь, операция, проводить ее можно только после специальной подготовки. Пациент должен сдать общие лабораторные анализы, пройти коагулограмму и УЗИ брюшной полости, а также сделать рентген.

В некоторых случаях во время обследования и выведения лишней жидкости врачи сразу же переходят к лапароскопическим процедурам, позволяющим решить ту или иную проблему при выявлении хирургических патологий. Если возможность лапароскопии присутствует, пациенту нужно сдать анализы на свертываемость крови. Прямо перед процедурой:

  • нужно опорожнить кишечник и мочевой пузырь – второй очищается с помощью катетера, если самостоятельно человек сделать это не может, а желудочное содержимое выводят с помощью зонда;
  • иногда пациентам назначают клизму за 2-3 часа до операции;
  • при шоковом состоянии врачи подключают пациента к аппарату ИВЛ.

Пункцию через задний свод влагалища выполняют чаще всего под местным наркозом. Часто жидкость, полученная через прокол в этой зоне, состоит не только из экссудата, но также крови и гноя.

Технология выполнения процедуры

Пункция кишечникаТехника пункции брюшной полости через задний свод влагалища включает выполнение следующих манипуляций:

  1. Врач хорошо дезинфицирует наружные половые органы.
  2. С помощью гинекологического зеркала и расширяющего инструмента расширяет область до шейки матки.
  3. Гинекологическими щипцами отгибает заднюю губу матки.
  4. В месте, где брюшина близко проходит рядом со стенками влагалища, делает прокол. Находится эта область ниже шейки матки в зоне расходящихся крестцовоматочных связок.
  5. Пункционная игла – длинная и относительно тонкая – входит строго между связками, углубляют ее на 2 см.
  6. После достижения необходимой глубины врач забирает биологический материал.

Уже по внешнему виду жидкости гинеколог может сделать предположение о том, какой процесс развивается внутри брюшной полости. Если жидкость отличается темным цветом, это может указывать на прерывание внематочной беременности.

Строгое следование технике выполнения процедуры – залог успешной операции. Чтобы не было осложнений, пациентка не только должна заботиться о своем самочувствии и реабилитации, но и изначально выбирать хорошую клинику с ответственными врачами.

Реабилитационный период

Пункция кишечникаПункция брюшной полости через задний свод влагалища нормально переносится женщинами, но в течение нескольких суток после ее проведения возможно сохранение неприятных ощущений. При этом, травматичность остается минимальной.

Постельный режим назначают исключительно в случаях, когда того требует терапия основной болезни. Пациент в течение нескольких недель или месяцев – по показаниям доктора – должен соблюдать бессолевую диету с минимальным потреблением жидкости. Это ускоряет восстановление и предотвращает скопление лишней воды вновь.

Большинству женщин, перенесших лапароцентез, можно выпить до 1 л воды в сутки. В рационе должны присутствовать постные белки в виде белого мяса, яиц, кисломолочных продуктов. Жирные, острые и маринованные блюда нужно ограничить, как и рафинированные сладости.

В течение курса лечения после пункции нужно отказаться от физических нагрузок. Если установлен катетер, положение тела нужно менять каждые 2 часа, чтобы жидкость лучше выходила.

Возможные осложнения

После лапароцентеза осложнения возникают лишь в 10% случаев и реже. Связаны они с тем, что врач плохо дезинфицирует область прокола. В результате проникает инфекция. Еще одно распространенное осложнение, возникающее во время процедуры, — кровотечение, которое провоцирует снижение давления и обмороки. Другие осложнения встречаются очень редко:

  • Если не была обнаружена злокачественная опухоль и провели пункцию, может начаться быстрое метастазирование.
  • Врач может рассечь сосуды, что приведет к гематомам, внешним и внутренним кровотечениям.
  • Происходит прокол петли кишечника, что вызывает перитонит из-за выхода каловых масс в брюшину.
  • Если процедуру проводят при напряженном асците, может начаться длительное, практически неконтролируемое выделение жидкости.

Современное оборудование и медицинский опыт позволили свести проявление опасных последствий к единичным, очень редким случаям. Лапароцентез – почти 100% безопасная процедура.

Пункция, необходимая для получения и анализа жидкости из брюшной полости, проводится только специалистами. Правильно выполненная мини-операция защитит пациентку от осложнений. Однако женщина должна помнить о том, что после процедуры нужно придерживаться некоторых правил, чтобы прокол заживал быстро и не гноился.

Источник: https://NogoStop.ru/zhivot/punkcia-brusnoj-polosti.html

Пункция или откачивание жидкости из брюшной полости

Главная Оперативные вмешательства

Пункция кишечника

Ключевые данные о пункции

Представленный тип воздействия часто используется не только в области абдоминальной неотложной хирургии, но и в том, что связано с повреждениями.

Пункция брюшной полости может осуществляться в рамках диагностического обследования, а также в целях лечения, как уже отмечалось ранее.

Говоря о диагностике, необходимо обратить внимание на то, что ее внедряют при получении закрытых травм живота, а также при наличии подозрения на сильное внутреннее кровотечение, разрыв в области кишечника.

Не менее значимыми являются лечебно-диагностические цели.

В этом случае пункцию брюшной полости применяют при асцитах, а именно при сосредоточении стерильной жидкости в брюшине по причине развития цирроза печени, заболеваний поджелудочной железы, а также любой формы рака или сердечных патологий.

Учитывая все это, необходимо обратить внимание на то, что пункция брюшной полости для выкачивания жидкости имеет определенные показания, которые являются обязательными для соблюдения.

Основные показания

Осуществление пункции брюшной полости является обязательным в том случае, когда присутствует подозрение на вероятную перфорацию, связанную с язвой желудка или заболеваниями кишечника. Кроме того, вмешательство по выкачиванию жидкости осуществляется при наличии подозрения на сильное кровотечение во внутренней области брюшины.

Не менее важно обратить внимание на то, что откачивание жидкости может оказаться необходимостью в том случае, когда присутствуют закрытые травмы живота.

Кроме того, специалисты идентифицируют как показание потерю сознания по причине полученной травмы, а также алкогольное опьянение или использование наркотических веществ.

Не менее важно обратить внимание на значимость пункции в той ситуации, когда у пациента имеется так называемая политравма. При этом, в подавляющем большинстве случаев, человек теряет сознание и находится в очень тяжелом состоянии.

  Что такое баллонная дилатация и как она проводится?

Далее хотелось бы обратить внимание на то, что еще одним показанием является подозрение на наличие торакоабдоминальной травмы и формирование асцита.

Хотелось бы обратить внимание еще на одну особенность, а именно на то, что все жидкости, полученные по итогам пункции, направляют на обязательное изучение их состава. В частности, определяют присутствие или отсутствие скрытой крови, наличия желчи, каловых масс и другого.

Это дает возможность в точности идентифицировать состояние пациента. О том, каковы противопоказания для осуществления пункции брюшной полости и соответствующего выкачивания жидкости, будет рассказано далее.

Противопоказания при откачивании жидкости

Выведение жидкости из области брюшины является допустимым далеко не всегда. В первую очередь, среди противопоказаний хотелось бы отметить спаечную болезнь, которая связана с органами указанной области. Далее специалисты обращают внимание на недопустимость осуществления вмешательства при сильно выраженном метеоризме. Кроме этого, пункция недопустима при:

  1. вентральной грыже передней брюшной стенки – речь идет именно о такой, которая формируется после хирургического вмешательства;
  2. значительной вероятности повреждения стенок в области кишечника;
  3. наличии значительного по своим размерам новообразования в области живота.
Читайте также:  Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Еще одним противопоказанием специалисты называют формирование не только гнойных, но и воспалительных процессов, которые образуются в брюшине. Для выкачивания жидкости идентифицируются и относительные ограничения, то есть такие, которые все-таки допускают проведение операции.

В частности, возраст до 14 лет, преклонный возраст, наличие определенных заболеваний – все это может оказаться противопоказанием.

Именно поэтому настоятельно рекомендуется проконсультироваться со специалистом, который укажет на то, насколько актуальны данные ограничения и возможно ли все-таки осуществить пункцию. О том, как именно следует готовиться к вмешательству, будет рассказано далее.

Пункция кишечникаОсобенности подготовки

Как и перед осуществлением любого другого типа вмешательства, перед пункцией необходимо пройти определенную подготовку. Во многом особенности представленного этапа определяются тем, какой именно тип анестезии будет применяться. В любом случае перед пункцией необходимо будет в течение 24 часов соблюдать диету, отказаться от употребления алкогольных напитков, а также от сигарет.

  Назначение бужирования прямой кишки после операции

Настоятельно рекомендуется не употреблять жирные, жареные или соленые продукты. Рекомендованными являются растительные компоненты, а именно овощи и фрукты, белки, жиры и углеводы, а также нежирные каши, диетическое мясо и рыба. Представленная диета должна соблюдаться после завершения пункции – длительность данного этапа необходимо согласовывать со специалистом.

В том случае, когда при выведении жидкости больной находится в сознании, подготовка подразумевает очищение кишечника и опорожнение мочевого пузыря. Именно это даст возможность получить корректные и правильные данные, избежать развития осложнений и критических последствий. О некоторых дополнительных сведениях, касающихся выкачивания жидкости из области брюшины, будет рассказано далее.

Возможные осложнения после проведения пункции

В некоторых случаях пункция может провоцировать развитие осложнений.

В частности, подобные последствия могут формироваться при пренебрежении нормами антисептики, что влечет за собой образование флегмоны в области брюшины.

Кроме этого, по причине неправильно осуществленного прокола для выведения жидкости вероятно образование повреждения сосудов, органов живота.

Не менее часто некорректный прокол способствует образованию подкожной и медиастинальной эмфиземы – накопление воздушных масс.

Совет

В целом, представленная процедура оценивается как одна из наиболее безопасных, несмотря на то, что подразумевает прокол брюшной области.

Специалисты указывают на то, что каждому пациенту, которому будет осуществляться пункция, желательно заранее ознакомиться с тем, как именно осуществляется вмешательство.

В частности, важно обратить внимание на то, что операция проводится в несколько этапов, каждый из которых необходимо соблюдать.

Учитывая вероятность развития осложнений или неэффективного вмешательства (дальнейшее развитие рецидивов), перед процедурой следует дополнительно проконсультироваться со специалистом.

Именно в таком случае пункция пройдет на 100% результативно, а постановка диагноза или лечение помогут человеку восстановить собственное здоровье и максимальную степень жизнедеятельности.

  Эффективна ли инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов и почему?

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

0 из 9 заданий окончено

Вопросы:

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Время вышло

  • 1.Можно ли предотвратить рак? Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.2.Как влияет курение на развитие рака? Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.Исключение табака из своей жизни — лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака? Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря.

Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений.

В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака? Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре.

Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее.

Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака? Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту.

Обратите внимание

Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком? Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком.

В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты.

Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты — вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо? Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи? Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост.

В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства.

Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.

Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака? Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни.

Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы.

А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

Важно

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

Загрузка…

Источник: http://propishevarenie.ru/operativnye-vmeshatelstva/punkciya-bryushnoj-polosti.html

Пункция брюшной полости

Пункция кишечникаПункция брюшной полости (абдоминальный прокол) – лечебно-диагностический метод, применяемый в хирургии, направленный на извлечение жидкости в брюшине (асцит). Отсутствие брюшной жидкости облегчает доступ к пальпации внутренних органов, помогая выявить их патологии. Выкачанное содержимое является диагностическим материалом на наличие в ней таких примесей, как: белок, кровь, желчь, опухолевые клетки или гной.

При высоком содержании белка (более 3%) жидкость считается экссудатом, то есть, образовавшейся под влиянием воспалительного процесса. Если показатели белка менее 3%, содержимое расценивается как транссудат, скопленный в результате нарушения водно-солевого обмена, а не воспаления. Транссудат часто свидетельствует о сердечной недостаточности или циррозе печени.

Как проводится манипуляция

Перед процедурой больному необходимо опорожнить мочевой пузырь. Для диагностического забора содержимого больной принимает положение полусидя. Место прокола обеззараживают антисептиком. Прокол осуществляют на середине живота: чуть выше или ниже пупка, с одновременным обезболиванием тканей лидокаиновой или новокаиновой инъекцией.

Техника проведения:

  • В месте прокола первоначально делается небольшой надрез скальпелем;
  • Троакаром (инструментом для откачивания жидкости) прокалывают брюшную стенку;
  • Через троакар вводят специальную гибкую трубку для осуществления процедуры;
  • Постепенно, не более 1 литра за 5 минут, откачивается содержимое брюшной полости;
  • После окончания процедуры место прокола туго перебинтовывают, а больной укладывается на правый бок.

После манипуляции незначительное количество жидкости отбирается на лабораторный анализ. За одну процедуру возможно откачать до 10 литров асцита.

Если отток из брюшины (например, крови) затруднен, в нее вводят 0,5 литра физраствора для разжижения содержимого, после чего полученную субстанцию возвращают обратно, в лоток.

Кровавая окраска содержимого является основанием для хирургической операции.

Показания к процедуре

Извлечение жидкости применяется как для диагностики, так и для облегчения мучений больного. Зачастую проявления водянки живота или асцита говорят сами за себя: больной стремительно набирает вес, его живот увеличивается в размерах, напоминая огромный шар.

Но во многих случаях основанием для проведения процедуры является определение состояния брюшной полости при следующих ситуациях:

  • Возможное кровотечение при язвах внутренних органов;
  • Закрытые повреждения брюшины;
  • Проникающие ранения брюшной полости;
  • Множественные травмы у больного, которые могут затрагивать и область живота;
  • Бессознательное состояние больного на момент получения травмы.

Наряду с показаниями для извлечения жидкости существуют противопоказания.

К ним относятся: беременность, выраженное скопление газов кишечнике, наличие спаек, постоперационная брюшная грыжа, обширная опухоль или гнойно-воспалительный процесс в абдоминальной области.

При асцитах накопление жидкости происходит в результате дисфункций печени, поджелудочной железы, сердца или росте раковых опухолей.

Возможно ли развитие осложнений?

Пункция кишечника

Как способ медицинского исследования, пункция брюшной полости, многократно доказала свою эффективность. Колоссальный опыт работы, накопленный нашей клиникой, позволяет минимизировать все риски и добиться максимального успеха.

Источник: https://www.bolezni-spravka.ru/napravleniya/gastroenterolog/punktsiya-bryushnoy-polosti/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector