Гемигепатэктомия

На нашем портале вы можете записаться на услугу гемигепатэктомия по телефону +7 (499) 116-80-04 или онлайн. У нас собраны актуальные цены и проверенные отзывы пациентов о лучших клиниках Москвы.

Обратите внимание! Информация на странице представлена для ознакомления. Для назначения лечения обратитесь к врачу.

Пройдите процедуру гемигепатэктомии, используя удобный поиск врача и клиники на сайте DocDoc–здесь вы сможете ознакомиться с текущими ценами на медицинские услуги, прочесть отзывы о гепатологах и хирургах, записаться на прием онлайн или по телефону.

Гемигепатэктомия–хирургическое вмешательство по резекции печени с удалением пораженной доли. В ходе процедуры иссекаются части печени, вовлеченные в патологический процесс.

Обратите внимание

Операция является наименее травматичной, поскольку в ходе нее сохраняется функциональность тканей печени, не подлежащих удалению. Процедура назначается при тяжелых поражениях органа, включая онкологические патологии. В ряде случаев ее выполняют для удаления доброкачественных опухолей, кист и других новообразований.

На портале DocDocпредставлено 9 московских клиник, в которых можно пройти гемигепатэктомию. Цена на оперативное вмешательство озвучивается по запросу и зависит от сложности. Средняя стоимость гемигепатэктомии составляет 25000 рублей.

Разновидности гемигепатэктомии

В клинической практике различают три варианта процедуры:

  • Левосторонняя гемигепатэктомия – иссечение 1-4 сегментов органа. Предполагает перевязку и пересечение треугольной и серповидной связок. Производится методом верхней срединной лапаротомии;
  • Правосторонняя гемигепатэктомия – иссечение 5-7 сегментов органа. Предполагает частичную резекцию печени с выделением и перевязкой круглой и серповидной связок. Выполняется через дугообразный надрез в правом подреберье;
  • Расширенная гемигепатэктомия – иссечение 4-8 сегментов органа. Предполагает иссечение более половины печени. Данный вид вмешательства выполняется при обширных поражениях органа, когда выполнение других видов гемигепатэктомии нецелесообразно с точки зрения эффективности.

После операции, выполненной в любом варианте, врач устанавливает дренажную систему, которая ускоряет процесс восстановления и препятствует развитию осложнений.

Показания к проведению хирургического вмешательства

Показаниями к операции служат следующие заболевания и нарушения:

  • Первичный рак печени;
  • Метастатический рак печени (метастазирование из других органов и систем);
  • Доброкачественные опухоли (включая аденомы);
  • Эхинококкоз и альвеококкоз;
  • Гемангиомы;
  • Тяжелые механические травмы печени;
  • Локальные уплотнения паренхимы печени.

Гемигепатэктомию проводят в экстренных случаях и ситуациях, когда консервативное лечение не дает положительных результатов.

Гемигепатэктомия

Ход операции

Основные этапы операции по резекции печени:

  • Общий наркоз;
  • Разрез кожи и отслоение тканей согласно разновидности гемигепатэктомии (левосторонняя или правосторонняя гемигепатэктомия);
  • Мобилизация правой или левой половины печени (сегментов, подлежащих иссечению);
  • Перевязка и пересечение фиксирующих (треугольной, круглой и серповидной) связок;
  • Выделение и перевязка глиссоновых элементов в воротах печени;
  • Выделение и перевязка печеночных вен (левая печеночная вена, средняя печеночная вена, нижняя полая вена);
  • Лигирование портальной вены и печеночной артерии;
  • Деление печени (печень рассекают по контуру срединной щели);
  • Изъятие резецированных тканей;
  • Обработка раневой поверхности с наложением викриловых швов;
  • Введение дренажной системы;
  • Ушивание раны.

Во избежание распространенных осложнений операции и обширных кровопотерь, пациент должен пройти всестороннюю предоперационную диагностику.

Как выбрать клинику и врача?

Проект DocDoc представляет вашему вниманию 9 клиник и медицинских центров Москвы, в которых выполняется гемигепатэктомия.

Выбор клиники:

  • Убедитесь, что гастроэнтерология, гепатология и общая хирургия являются профильными направлениями медицинского учреждения. Желательно выбирать многопрофильный центр, где послеоперационное состояние пациента будет контролироваться врачами разных специализаций;
  • Выясните, располагает ли клиника реанимацией и стационарным отделением для пребывания после гемигепатэктомии. Находиться под наблюдением после операции необходимо в течение недели.

Гемигепатэктомия

Выбор врача:

  • Изучите профессиональную биографию врача, акцентируя внимание на уровне его квалификации и стаже работы. Прочтите о его научных достижениях и опыте в области хирургических вмешательств на печени;
  • Узнайте, что думают о деятельности врача другие пациенты. Прочтите отзывы, написанные реальными людьми. Ознакомьтесь с рейтингами сайта DocDoc, составленными на основании пользовательских оценок. Это поможет вам выбрать грамотного специалиста и своевременно получить квалифицированную помощь.

Источник: https://DocDoc.ru/service/gastroenterologiya/gemigepatektomiya

Гемигепатэктомия

ГемигепатэктомияГемигепатэктомия – сложнейшая операция по удалению анатомически обособленной половины самой большой железы в организме человека, а именно – печени. Этот орган участвует во многих процессах жизнеобеспечения, в частности, регулирует обмен и накапливает углеводы, белки, гормоны, витамины и минеральные вещества, очищает организм от ядов и токсинов, участвует в процессе пищеварения и кроветворения у плода. Также она служит как резервуар для крови. Поэтому удаление доли печени проводится лишь в случаях, когда консервативные методы не были эффективны или патология органа представляет угрозу для жизни.

Методы резекции печени

Отдельные нервные окончания и кровеносные сосуды, которые подходят к печени, позволяют разделить ее на 5 секторов и 8 сегментов.

Благодаря этому, а также наличию отдельных желчевыводящих протоков, есть возможность проводить операции по удалению одного или нескольких сегментов, не нарушая функционирование органа.

Наиболее распространенным методом при разнообразных патологических изменениях печени является резекция, однако на сегодняшний день, в зависимости от необходимого объема вмешательства, существуют разные техники выполнения.

Так, разделяют две основные категории операций – это анатомическая или периферическая, которые еще называют типичной и атипичной резекцией.

В первом случае учитывается структура железы, во втором – анатомическое строение роли не играет, поскольку удаление происходит у краев печени.

Важной при проведении типичного оперативного вмешательства является перевязка магистральных сосудов и протоков в воротах печени, поэтому атипичные операции считаются менее сложными.

Важно

К первой группе операций относится так называемая сегментэктомия, когда делается резекция лишь одного сегмента, и секциоэктомия – она делается при необходимости удалить несколько сегментов. Если удаляется полностью левая или правая доля органа – это гемигепатэктомия, которая бывает также расширенной, когда вместе с одной половиной дополнительно вырезается сегмент другой.

Ко второй группе причисляют клиновидную, краевую, плоскостную и поперечную резекции, что зависит от того, возле какой поверхности или края расположена проблема.

ГемигепатэктомияУстранение патологии возможно и другими способами, не только при помощи скальпеля. Это:

  1. Лапароскопия с использованием радиочастотной абляции, когда паренхима иссекается с помощью радиочастотного излучения.
  2. Химиоэмболизация проводится при обнаружении злокачественного образования на ранней стадии. Суть метода заключается в введении химиопрепарата непосредственно в тот кровеносный сосуд, который снабжает проблемный сегмент, что позволяет убить клетки опухоли. При этом отток лекарств из секции блокируется.
  3. Алкоголизация предусматривает введение этанола с помощью шприца в нужный сегмент, что приводит к деструкции опасных клеток.

Показания для проведения гемигепатэктомии

Такое оперативное вмешательство является очень сложным, поэтому для проведения гемигепатэктомии нужны серьезные показания и тщательное обследование. Обязательными являются общий и биохимический анализ крови, а также на ВИЧ и СПИД, коагуло- и липидограммы, печеночные пробы и онкологические маркеры в крови, а также анализы на наличие вирусной природы В и С.

К тому же врач может назначить рентген органов грудной клетки, УЗИ, КТ или МРТ печени, ЭКГ. Вдобавок при наличии новообразований на органе проводят тонкоигольную биопсию, а для исследования сосудистого русла вводят контрастное вещество.

Проводить резекцию печени путем гемигепатэктомии необходимо при злокачественных опухолях и метастазах от новообразований в других органах, например, при раке желудка, матки, почек или простаты. Некоторые доброкачественные опухоли также являются показанием для оперативного вмешательства.

Аварии и бытовые травмы, когда повреждение печени сопровождается нарушением анатомической целостности тканей, требуют немедленного проведения гемигепатэктомии.

Также удаление части железы проводится при абсцессах, которые связаны с размножением инфекции или септическим поражением, поликистозе, аномальных развитиях органа и при необходимости трансплантации рассекаемой части печени.

Особенности право- и левосторонней гемигепатэктомии

Левосторонняя гемигепатэктомия технически считается более простой, поскольку большая по объему и более доступная доля печени остается. После мобилизации печени для начала также перевязывают левые ветви артерии, воротной вены и протоков в воротах печени. Только после этого этапа переходят к печеночным венам.

Важно не перевязать основной ствол средней печеночной вены, поскольку ее протоки снабжают правую половину печени. Последующий этап проводится так же, как и при правосторонней гемигепатэктомии.

Совет

В ходе правосторонней гемигепатэктомии удаляют с 5 по 8 сегменты печени, для чего орган перемещают в плевральную полость и перевязывают сосуды и печеночный проток. Когда становится видна стенка воротной вены, выделяют ее правый ствол и пережимают. После наблюдения за изменением цвета печени сосуды перевязывают и рассекают.

Далее находят нижнюю полую вену и разделяют ее брюшинный покров. Перевязываются правые печеночные вены, и печень разделяется по ходу срединной щели. Желчный пузырь отделяют в сторону оставшейся доли железы. Орган продолжают рассекать по фиссуре и перевязывают оставшиеся вены. После резекции органа закрывают рану, для чего используют большой сальник или желчный пузырь.

Последствия данного оперативного вмешательства

Во время операции, а также после процедуры гемигепатэктомии, часто возникают осложнения, которые несут риск для жизни пациента. Так, бывает сложно или невозможно остановить внутреннее кровотечение, а также разрыв печеночных вен, если во время процедуры туда попал воздух. Не исключена остановка сердца из-за применения анестезии.

В послеоперационный период возможны разнообразные воспаления внутренних органов, например, желчного пузыря и его протоков, а также формирования абсцесса. Ненадлежащий уход и обработка раны могут привести к ее нагноению. Кроме того, часто наблюдаются у больных нарушения работы желудочно-кишечного тракта, что проявляется в неустойчивом стуле, вздутии и болевых ощущениях.

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/gemigepatektomiya/

Гемигепатэктомия

В хирургической практике гемигепатэктомия – это удаление анатомически обособленной половины печени. Различают правостороннюю и левостороннюю технику резекции в соответствии с бассейнами воротной вены. Является сложной операцией на органах брюшной полости, в связи, с чем применяется редко.

Показания

Гемигепатэктомия

  • травмы печени;
  • первичные злокачественные новообразования органа;
  • множественные абсцессы;
  • альвеолярный эхинококк;
  • поликистоз;
  • злокачественные образования на других органах, например, на толстой кишке.

Если патологический процесс распространен, требуется иссечение более половины органа. Такое оперативное вмешательство называется расширенной гемигепатэктомией. При правосторонней операции резецируют правую анатомическую долю органа и четвертый сегмент левой половины.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия выполняется в двух вариантах:

  • полное иссечение левой половины и правого около срединного сектора;
  • резекция левой доли печени и пятого сегмента правой стороны.

Перед проведением операции требуется точно установить топический и нозологический диагнозы. Для этого проводят трансумбиликальную гепатопортографию и спленопортографию.

Противопоказания

Оперативное вмешательство противопоказано:

  • при аллергических реакциях на анестезию;
  • при сахарном диабете;
Читайте также:  Рентген мочевого пузыря (цистография)
  • если больной принимает лекарственные средства, которые разжижают кровь или обладают противовоспалительным действием;
  • при тяжелых состояниях пациента;
  • если у больного выраженные нарушения функционирования гепатолиенальной системы.
  • В остальных случаях врач назначает гемигепатэктомию.

    Подготовка перед операцией

    Перед оперативным вмешательством хирург обсуждает с пациентом возможные осложнения для организма, а также убеждается в отсутствии противопоказаний для хирургического лечения. Проводится объективный осмотр, и назначаются УЗИ брюшной полости и МРТ. Это требуется для уточнения локализации патологического процесса и топографии печени.

    Проводится коррекция биохимических сдвигов, если они были выявлены, витаминотерапия, а также подготавливается сердечно-сосудистая система к операции при помощи сердечных гликозидов.

    Требуется оценить при помощи функциональных проб и биохимических исследований компенсаторные возможности той половины паренхимы печени, которая не поражена.

    Проведение операции

    Гемигепатэктомия В процессе операции пациенту ставят три катетера:

    • в мочевой пузырь – для наблюдения за диурезом;
    • в центральную вену – для наблюдения за гемодинамикой;
    • зонд в желудок – для разгрузки ЖКТ.

    Оперативный доступ должен обеспечивать незатруднительный для хирурга путь к воротам печени, печеной вене и нижней полой. При левосторонней операции используют верхнюю срединную лапаротомию или разрез, параллельный реберной дуге с переходом на правое восьмое межреберье. Правосторонняя гемигепатэктомия проводится из торако-френо-абдоминального доступа.

    Сосуды печени обрабатываются по схеме следующими способами:

    1. Перевязка сосудов, как только хирург их обнаружит. Подход осуществляется через паренхиму по бессосудистым участкам. Для остановки кровотечения ножка печени временно пережимается.
    2. Перевязка сосудов на уровне ворот органа. Не требует предварительного рассечения печени.
    3. Комбинированный способ. Объединяет элементы первых двух методов.

    Оперативное вмешательство состоит из нескольких важных этапов:

  • Обездвижение доли печени, которую будут резецировать.
  • Фиксирующие связки в хирургии всегда иссекаются.
  • Перевязываются печеночные вены и глиссоновые элементы.
  • Рассечение печени проводится по срединной щели.
  • Удаленный участок эвакуируется из брюшной полости.
  • Установка дренажа, который помогает ускорить процесс заживления.
  • Это стандартная схема. Однако существует несколько вариаций, незначительно отличающихся от основного поэтапного плана.

    Правосторонняя гемигепатэктомия

    Требует рассечения печеночно-почечной, правой треугольной, печеночно-диафрагмальной и серповидной связок. Правые ветви воротной вены, печеночной артерии и правый печеночный проток перевязывают.

    Как только завершился воротный этап оперативного вмешательства, правая верхняя, срединная и нижняя вены, а также мелкие печеночные, правые притоки срединной печеночной вены также перевязываются хирургом.

    В ходе операции после удаления доли печени обеспечивают дополнительный гемостаз и холестаз по линии иссечения. Для того, чтобы обнаружить маленькие по диаметру желчные протоки, в печеночный проток вводят раствор метиленового синего.

    Культю органа укрывают большим сальником. Заключительный этап операции – декомпрессия печеночного протока через общий желчный или пузырный проток в зависимости от предыдущих поэтапных действий. Дренажи устанавливают в правую область плевры и в культю печени.

    Левосторонняя гемигепатэктомия

    Проведение левосторонней гемигепатэктомии заключается в пересечении малого сальника, серповидной и левой треугольной связок. В воротах требуется перевязать левую ветвь печеночной артерии, воротной вены и печеночный проток.

    Перевязка печеночных вен осуществляется после завершения воротного этапа оперативного вмешательства. Завершающие этапы проводятся аналогично правостороннему варианту.

    В отличие от последнего, рассматриваемый способ более простой, так как, требуется резецировать меньшую по объему и более доступную долю органа.

    Период восстановления

    После хирургического вмешательства пациент должен в течение 7 суток находиться на дневном стационаре. Это период восстановления организма. Если имеются послеоперационные осложнения, срок продлевают.

    В дневном стационаре за пациентом ухаживают, оказывая следующие услуги:

    • в первые несколько суток пациент получает питание через капельницу;
    • ежедневно меняется повязка, наложенная на область раны;
    • пациент должен употреблять болеутоляющие препараты и лекарственные вещества, позволяющие бороться с тошнотой;
    • помощь в выполнении личной гигиены после оперативного вмешательства.

    Возможные осложнения

    Гемигепатэктомия имеет ряд возможных последствий:

    • тошнота и рвота;
    • снижение уровня сахара в крови;
    • снижение оптимального функционирования гепатолиенальной системы;
    • кровотечение;
    • печеночная недостаточность.

    Послеоперационное ведение направлено на то, чтобы предупредить возникновение разлитого и ограниченного перитонита, образование тромбов в ветвях воротной вены, эмболии легочной артерии и других осложнений, возникающих после оперативного вмешательства на органы брюшной полости.

    Правосторонняя гемигепатэктомия может осложниться возникновением желчно-плевральных свищей, а также попаданием воздуха в область плевры. Левосторонний вариант проведения гемигепатэктомии безопаснее для пациента в послеоперационном периоде.

    В широкопрофильной клинике, где работают квалифицированные хирурги, риск возникновения возможных осложнений стремится к нулю. Выбирая хороший медицинский центр, пациент выбирает высокое качество жизни без заболеваний. 

    Источник: https://zapisatsya.ru/uslugi/gastroenterologiya/gemigepatektomiya/

    Гемигепатэктомия

    Гемигепатэктомия представляет собой один из вариантов резекции печени. Операция проводится с удалением той части органа, который анатомически изолирован.Показать весь контент ››

    • Гемигепатэктомия

    Чаще всего эта процедура проводится на половине печени, когда орган частично поражен. В зависимости от типа поражения выделают различные виды хирургического вмешательства, получившей название гемигепатэктомия. Наиболее распространенными видами операции являются:

    • Левосторонняя. Выполняется срединная лапаротомия.
    • Правосторонняя. В этом случае в подреберной части справа делается клюшкообразный разрез.
    • Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия.

    Процесс проведения процедуры

    Подготовка

    Перед началом операции пациент должен обсудить с врачом возможные риски для организма, а также убедиться в отсутствии противопоказаний. Также хирург проводит осмотр и назначает следующие процедуры:

    • химиотерапия (для уменьшения размера образования);
    • тесты, позволяющие определить местоположение опухоли;
    • компьютерная томография;
    • УЗИ брюшной полости;
    • МРТ;
    • сканирование ПЭТ.

    Процедура гемигепатэктомии

    Процедура гемигепатэктомии проводится в несколько важных этапов:

    1. Удаляемая часть печени обездвиживается.
    2. Фиксирующие связки органа пересекаются.
    3. Печеночные вены и глиссоновые элементы перевязываются.
    4. По границе срединной щели орган рассекается.
    5. Резецированный участок удаляется.
    6. Установка дренажной трубки, позволяющей ускорить заживление раны.

    Реабилитационный период

    После проведения процедуры пациент должен находиться на дневном стационаре в течение недели. Срок может продлиться по причине осложнений. В это время больной нуждается в уходе, включающем в себя:

    • получение питания через капельницу;
    • прием обезболивающих препаратов и лекарств от тошноты;
    • регулярная смена повязки;
    • личная гигиена по правилам, установленных врачом.

    Показания и противопоказания

    Операция по резекции печени проводится при следующих показаниях:

    • рак печени;
    • лечение других опухолей органа (доброкачественных и злокачественных поражений);
    • злокачественные образования на других органах (чаще всего рака толстой кишки);
    • травма печени.

    Также данная процедура проводится для отбора части печени для трансплантации.

    Противопоказания

    Операция противопоказана в таких случаях:

    • тяжелая форма диабета;
    • прием лекарственных препаратов, которые разжижают кровь, а также противовоспалительных и антитромбоцитарных медикаментов;
    • аллергия на анестезию.

    Осложнения

    Данная процедура имеет ряд возможных осложнений:

    • кровотечение;
    • рвота и тошнота;
    • печеночная недостаточность;
    • снижение уровня сахара в крови.

    Курение и употребление большого количества алкоголя до операции может увеличить вероятность осложнений.

    Цены и клиники

    Оперативное вмешательство проводится в специализированных клиниках врачом-хирургом или гастроэнтерологом. Найти подходящую клинику и лучшего специалиста вы можете на медицинском портале medbooking.com.

    Источник: https://medbooking.com/services/gastroenterolog/gemigepatektomija

    Хирургическое лечение рака печени

    Хирургия печени имеет более, чем 100-летнюю историю. Длительное время вмешательства на печени считались крайне рискованными из-за возможной большой кровопотери.

    Открытие сегментарной анатомии печени, внедрение специальных технологий при выполнении операций на этом органе позволили значительно расширить показания к резекциям печени различного объема, в том числе и при ее злокачественном поражени.

    • Быстрое развитие новых медицинских технологий в области хирургии и анестезиологии, появление антибиотиков широкого спектра действия, накопление опыта операций на печени позволили внедрить в практику обширные резекции и трансплантацию печени.
    • Все операции по поводу первичного и метастатического рака печени можно разделить на:
    • Радикальные
    • Правосторонняя гемигепатэктомия
    • Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
    • Левосторонняя гемигепатэктомия
    • Расширенная левостороннняя гемигепатэктомия
    • Резекция левой кавальной доли печени
    • Условно радикальные
    • Сегментэктомия
    • Атипичная резекция, краевая резекция
    • Паллиативные
    • Перевязка печеночной артерии
    • Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии
    • Катетеризация сосудов печени для химиотерапии Современные технические возможности улучшили диагностику
    • опухолей печени, в том числе и топическую, что позволяет точно оценивать целесообразность обширных вмешательств и в то же время увеличить количество операций радикального характера.

    Сотрудники отделения трансплантации печени НИИ СП им. Склифо-совского (г.

    Москва) считают, что современный уровень гепатохирургии предполагает применение во время операций на печени усовершенствованных специальных ретракторов реберных дуг (типа Сигала), интраопе-рационного ультразвукового исследования, ультразвукового аспиратора, аргоноплазменной коагуляции, реинфузии крови и гемостатических клеящих композиций с целью гемо- и желчестаза [Чжао А.В. и соавт., 2002].

    Хирургические доступы при операциях на печени описаны многими авторами и наиболее полно представлены М. Refferscheid (1957). Традиционно выделяют внутрибрюшные и комбинированные доступы (со вскрытием брюшной, и грудной полостей и забрюшинного пространства).

    Достаточно широкий доступ к печени играет немаловажную роль в успехе намеченного оперативного вмешательства. Однако нередко резек-табельность опухолевого процесса приходится оценивать в ходе самого оперативного вмешательства.

    Обратите внимание

    Исходя из этого, первоначально следует стремиться к малотравматичным методам вскрытия брюшной полости, которые в случае решения вопроса в пользу радикального вмешательства могут быть расширены до необходимого объема.

    Достаточно полная ревизия органов брюшной полости может быть осуществлена через верхнюю срединную лапаротомию, либо из доступа в правом подреберье.

    Для выполнения больших операций на печени (расширенных и комбинированных резекций) оптимально использовать Т-образный двух-подреберный доступ с вертикальным расширением по средней линии, иссечением мечевидного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени и Г-образный разрез с дополнением верхнесрединного доступа поперечным расширением в направлении к нижнему краю XII ребра.

    В сочетании с ретракторами реберных дуг типа Rochard или Сигала эти разрезы позволяют достичь обзора всех структур верхнего и среднего этажей брюшной полости.

    При необходимости выполнения сочетанных операций на верхнем и нижнем этажах брюшной полости возможна тотальная срединная лапаротомия.

    В случае использования аппарата искусственного кровообращения доступ расширяется вверх путем срединной стернотомии.

    Применение интраоперационного ультразвукового исследования позволяет получить окончательную и более детальную информацию о распространенности патологического процесса в печени и его взаимоотношении с сосудами.

    Чувствительность интраоперационного исследования в диагностике новообразований печени составляет 94,8%, что значительно превышает чувствительность компьютерной томографии, ангиографии и дооперационного ультразвукового исследования.

    Важно

    Этот метод позволяет наметить места прохождения печеночных вен, внутрипеченоч-ных желчных протоков и наметить подлежащие удалению сегменты печени.

    При выявлении неудалимых метастазов возможно выполнение прицельной алкоголизации очагов этиловым спиртом, выпаривание лазером, СВЧ или криодеструкцию жидким азотом. Описанные процедуры могут быть проведены под контролем ультразвукового исследования как интрао-перационно, так и в послеоперационном периоде.

    Читайте также:  Анализ крови на билирубин: показатели, как сдавать

    Мобилизация печени начинается с пересечения ее круглой связки. Затем, после предварительной коагуляции, спереди назад рассекается серповидная связка.

    Левая доля печени мобилизуется путем пересечения левой треугольной и венечной связок. При этом необходимо иметь в виду возможность прохождения мелкого желчного протока в основании левой треугольной связки. В этом случае лучше перевязывать или прошивать края треугольной связки после рассечения.

    Осторожность необходима при манипуляциях вблизи нижней полой вены, где близко к поверхности лежит левая печеночная вена. Здесь же в нижнюю полую вену впадает левая диафрагмальная вена. При необходимости пересекается малый сальник. При этом следует помнить о возможности прохождения в нем левой дополнительной печеночной артерии, берущей начало от левой желудочной артерии.

    Последняя при левосторонней гепатэктомии пересекается и перевязывается.

    Правая доля печени мобилизуется путем пересечения правой треугольной и венечной связок, а также отделения париетальной брюшины от нижней поверхности печени. Мобилизация правой доли печени осуществляется до нижней полой вены.

    В зависимости от объема резекции производятся выделение, пересечение и перевязка коротких печеночных вен.

    При выявлении добавочной средней и нижней правой печеночных вен, последние при правосторонней гемигепатэктомии также пересекаются.

    Совет

    При правосторонней гемигепатэктомии оптимальным является пересечение и прошивание правой печеночной вены после перевязки правой сосудистой ножки еще до начала разделения паренхимы. При этом достигается полная сосудистая изоляция удаляемой доли. Опасно соскальзывание зажима с культи печеночной вены, что влечет за собой массивное кровотечение и воздушную эмболию.

    Неприятным осложнением является отрыв неперевязанных коротких печеночных вен на этапе мобилизации или резекции правой доли печени, что, как правило, связано с недозиро-ванной тракцией за печень.

    Пережатие над- и подпеченочного отдела нижней полой вены или прикрытие отверстия указательным пальцем (при небольшом дефекте) с последующим прецизионным швом дефекта ликвидирует опасность массивной кровопотери. Протяженность надпеченочного отдела нижней полой вены составляет 1—2 см. Как правило, венозных ветвей у задней поверхности этого участка нижней полой вены не бывает.

    Подпеченочный отдел выделяется выше места отхождения почечных вен. Выделение и взятие на турникет печеночнодвенадцатиперстной связки при первичных операциях обычно сложностей не представляет.

    Профилактика кровопотери и интраоперационный гемостаз являются важными условиями в хирургии печени, определяющими успех операции. Тщательный гемо- и желчестаз позволяют добиться значительного снижения частоты послеоперационных осложнений.

    Предложенные ранее гемостатические швы через всю толщу печени, гепатизация плоскости резекции отошли в историю. Тем не менее, прогресс в технике операций на печени был связан именно с появлением в 1894 г. работ М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенского, которые предложили U-образное прошивание толщи печеночной паренхимы двойными лигатурами.

    Важным достижением явилось также использование иглы для проведения нитей с утолщением на конце во избежание прокалывания сосудов. К настоящему времени известно много вариантов наложения провизорного гемостатического шва при обработке культи печени с помощью ауто- и аллопластических материалов.

    Примером того, что вопрос гемостаза таким способом не утратил своего практического значения и в наши дни, может служить разработанная Э.И. Гальпериным методика резекции печени с использованием временного гемостатического шва, который упрощает проведение обширных анатомических резекций и делает их более безопасными.

    Обратите внимание

    При этой методике до рассечения паренхимы печени по строго анатомическим ориентирам накладывается временный блоковидный гемостатический кетгутовый шов, отступя на 1 — 1,5 см от линии предполагаемого разреза и параллельно ему.

    После дигитоклазии печени и перевязки элементов портальной триады на участке наложения шва кетгуто-вая лигатура удаляется и окончательно останавливается кровотечение из мелких сосудов.

    При вовлечении в шов сосудисто-секреторных элементов соседних долей и сегментов печени возможны повреждения крупных сосудов и желчных протоков с развитием интраоперационного кровотечения или некроза ткани.

    Поэтому в настоящее время профилактика интраоперационной кро-вопотери осуществляется предварительной перевязкой глиссоновых ножек в воротах печени и изоляцией печеночных вен со стороны резекции.

    Еще в 1952 г. в работах I. Lortat- Jacob и Н. Robert было показано, что кровотечение при операции на печени можно контролировать предварительной изоляцией и перевязкой сосудистых структур в портальных воротах печени и осторожным рассечением ее паренхимы.

    Метод был назван анатомической, типичной или контролируемой резекцией печени и быстро получил признание в работах B.C. Шапкина (1967), W Longmire (1961), W McDennott с соавт. (1963) и многих других.

    При этом основания печеночных вен и соответствующая печеночная ножка в воротах печени после пересечения прошиваются над сосудистым зажимом.

    Сегодня практически все хирурги предпочитают делать резекции печени с учетом сегментарного строения органа. Однако единого подхода к технике резекции печени не существует и поныне. Связано это со многими факторами.

    Важно

    Во-первых, выделение и перевязка элементов портальной триады не всегда осуществимы вследствие анатомических вариантов, когда элементы фиброзной оболочки расположены глубоко в паренхиме печени. Такие случаи нередки, и на них указывают как анатомы, так и хирурги.

    В ряде случаев выделение всех основных структур портальной триады затруднено близким расположением или сдавлением ворот печени очагом поражения. Во-вторых, даже при этой методике, по мнению Т. Tung и N. Quang (1963), можно лишить кровоснабжения ту часть печени, которая не удаляется.

    В-третьих, остается возможность повреждения печеночных вен, при которой возникает опасность обильного кровотечения и воздушной эмболии. Для уменьшения вероятности эмболии больному придают положение Тренделенбурга и увеличивают максимальное давление на вдохе, а дефект вены ушивается.

    Другим распространенным методом является резекция печени с помощью пальцевого разрыва паренхимы печени (дигитоклазии) и лигирования внутрипеченочных сосудов, желчных протоков под контролем зрения.

    Инициаторами и пропагандистами широкого клинического применения описанного метода явились Т. Tung, N. Quang (1963). При применении дигитоклазии печени вероятность повреждения сосудов все же велика, и это признают Т. Tung, N. Quang (1963).

    Тем не менее метод пальцевого разрыва также не полностью гарантирует от возможности кровотечения, появляющейся при введении пальцев в печень или при случайном ранении крупного сосуда.

    Поэтому нередко на практике он используется в сочетании с пережатием гепатодуоденальной связки или наложением специальных зажимов, турникетов на предполагаемую границу резекции печени.

    Паренхиматозное кровотечение и кровотечение из мелких сосудов в плоскости резекции дополнительно останавливается использованием салфеток с горячим физиологическим раствором, электро- или аргоновым коагулятором. Кровотечение из сосудов диаметром более 3 мм — перевязыванием или клиппированием.

    Совет

    При необходимости на раневую поверхность накладывается гемо-статическая губка или наносится пленкообразующий препарат (тахо-комб тиссукол, сурджицелл, фибриновый порошок и другие). Достоинством этих препаратов является их высокая адгезивность и биодеградиру-емость. Однако широкое использование последних ограничивается их большой стоимостью.

    В редких случаях, когда развивается коагулопатия потребления и никакие методы не позволяют надежно остановить кровотечение, единственным выходом является тампонирование печени и поддиафрагмального пространства с последующим ушиванием брюшной полости и оставлением марлевых тампонов на 2—3 суток.

    Гепатизация при больших резекциях печени не производится ввиду опасности сдавления печеночных вен с последующим развитием синдрома Бадда—Киари. При выполнении небольших атипичных резекций, сегмен-тэктомиях возможно сближение краев печени поверхностными атравмати-ческими швами, если это не приводит к появлению остаточной полости.

    Источник: http://www.zabolevanija-pecheni.ru/pechen/30.html

    Лапароскопическая донорская правосторонняя гемигепатэктомия (первый опыт в Российской Федерации)

    Трансплантация печени является основным методом лечения пациентов с терминальными диффузными заболеваниями печени или ранней гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза или без цирроза печени [1].

    Совершенствование хирургической техники, новые достижения в фармакологии — появление современных лекарственных препаратов, новых консервирующих растворов, развитие интенсивной терапии и диагностики привели к значительному увеличению числа трансплантаций печени во всем мире и значительному повышению выживаемости пациентов — пятилетняя выживаемость составляет более 74,6% (по данным United Network for Organ Sharing (UNOS), 2009).

    Однако трансплантация печени доступна ограниченному количеству больных в связи с дефицитом донорских органов.

    Трансплантация печени от живого родственного донора является эффективной опцией лечения пациентов с терминальными диффузными заболеваниями печени в условиях ограниченного ресурса посмертного донорства.

    Непосредственные результаты и выживаемость реципиентов после родственной трансплантации сравнимы с трупной трансплантацией печени [2, 3].

    Получение жизнеспособного трансплантата от живого родственного донора является наиболее распространенной операцией при трансплантации печени в варианте «adult-to-adult» и является операцией выбора при недостатке донорских органов. Однако частота послеоперационных осложнений после донорской правосторонней гемигепатэктомии может достигать 16,0—78,3% [4, 5] и превышает частоту осложнений при левосторонней гемигепатэктомии у доноров [4].

    D. Cherqui и соавт. [7] впервые доложили о лапароскопическом изъятии левого латерального сектора печени у живых доноров для трансплантации ребенку в 2002 г. [3, 6]. В дальнейшем ряд авторов описали сравнение и сопоставимую эффективность лапароскопической и открытой левосторонней латеральной секторэктомии и отметили ряд преимуществ лапароскопического метода [6, 8].

    Обратите внимание

    С тех пор многие центры трансплантации во всем мире стали выполнять эти вмешательства у живых доноров [3].

    Применение лапароскопических методик, меньшие размеры кожных разрезов приводят к снижению кровопотери, сокращению послеоперационного пребывания в стационаре, более быстрому физическому выздоровлению, умеренной стоимости лечения, улучшению качества жизни и более быстрому возврату к работе [1, 3, 8].

    В 2006 г. A. Koffron и соавт. [9] доложили об успешной лапароскопически-ассистированной донорской правосторонней гемигепатэктомии (с использованием мануального порта) .

    Впервые полностью лапароскопическая донорская правосторонняя гемигепатэктомия была описана в 2013 г. [10], после чего стало увеличиваться число спорадических случаев данных вмешательств во многих трансплантационных центрах [3].

    На сегодняшний день лапароскопическая донорская правосторонняя гемигепатэктомия рассматривается как допустимый и безопасный метод в некоторых центрах трансплантации печени, которые обладают большим опытом лапароскопических вмешательств [2].

    В Российской Федерации с мая 2016 г. в ФГБУ «ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова» стартовала программа лапароскопического изъятия фрагментов печени для трансплантации, где выполняют лапароскопические левосторонние латеральные секторэктомии печени у живого родственного донора [1].

    Лапароскопических донорских правосторонних гемигепатэктомий в России до настоящего момента выполнено не было.

    Мы приводим клинический случай первой в Российской Федерации лапароскопической донорской правосторонней гемигепатэктомии с целью получения жизнеспособного трансплантата правой доли печени.

    Важно

    Пациентка К., 29 лет, поступила в клинику в качестве потенциального родственного донора фрагмента печени для своей сестры. Рост — 150 см, масса тела — 48 кг, ИМТ=21,33 кг/м2, окружность грудной клетки — 72 см, окружность живота — 68 см.

    Читайте также:  Узи (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости

    По данным компьютерной томографии: печень обычной формы. Кранио-каудальный размер правой доли — 150 мм. Объем паренхимы печени — 896 мл, объем правой доли — 596 мл. Объем остающейся левой доли печени (futureremnantliver — FRL) составил 33,5% к общему объему паренхимы печени.

    Индекс плотности паренхимы составил 10 ед., данных за стеатоз не получено. Паренхима равномерно накапливает контраст, без очаговых изменений. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, без рентгенконтрастных включений.

    Левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, питает сегменты S4a, b. Сегменты S2, S3 снабжаются ветвью левой желудочной артерии. Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, имеет диаметр 3 мм.

    Пузырная артерия, диаметром 1,5 мм отходит от верхней брыжеечной артерии дистальнее устья правой печеночной артерии (рис. 1).

    Рис. 1. Компьютерная томография печени, венозная фаза (а—в). 3D-моделирование эфферентных сосудов правой доли печени. Боковая проекция. Вид справа (г). Компьютерная томография печени, артериальная фаза (д). 3D-моделирование афферентных сосудов печени (е). 1 — правая печеночная вена; 2 — правая нижняя печеночная вена; 3 — нижняя полая вена; 4 — левая и средняя печеночные вены, совместно впадающие в нижнюю полую вену; 5 — правая верхняя печеночная вена (отток от S7 печени); 6 — три правые нижние печеночные вены (отток от S5, S6, S7 печени); 7 — левая печеночная артерия; 8 — левая желудочная артерия; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — пузырная артерия (отходит от верхней брыжеечной артерии); 11 — правая печеночная артерия (отходит от верхней брыжеечной артерии).

    Портальная система равномерно контрастирована, имеет место бифуркация ствола порты, поперечный размер портальной вены — 10 мм. Левая и средняя печеночная вены совместно впадают в нижнюю полую вену.

    В левую печеночную вену впадают две ветви, дренирующие S8 диаметром около 3 мм, одна из которых впадает в среднюю печеночную вену рядом с кавальными воротами, а также две ветви от S5, также имеющие диаметр около 3 мм. Диаметр средней печеночной вены — 7 мм.

    Правая печеночная вена имеет диаметр 9 мм, впадает в нижнюю полую вену на расстоянии 9 мм от средней печеночной вены. От сегмента S7 на уровне кавальных ворот, в нижнюю полую вену впадает ветвь диаметром 4 мм.

    Совет

    От сегментов S7, S5, S6 в нижнюю полую вену, чуть выше уровня портальных ворот, рядом впадают три дополнительные ветви печеночных вен диаметром 4, 7 и 8 мм (см. рис. 1). Патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.

    По данным магнитно-резонансной томографии, холангиографии (рис. 2): печень в размере не увеличена, контуры ровные, четкие, структура однородная, без очаговых образований. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Внутрипеченочные сосуды не изменены.

    Желчный пузырь нормальных размеров — 3,3×1,5 см, имеется перегиб ближе к шейке, содержимое однородное. Стенки пузыря тонкие. Гепатикохоледох визуализируется на всем протяжении, имеет равномерный просвет диаметром 4 мм.

    Визуализируется бифуркация желчевыводящих путей на правый и левый долевые протоки диаметром 2 мм, имеется дополнительный правый долевой проток диаметром 2 мм, сегментарные протоки не визуализируются. Отчетливо определяется пузырный проток 1,5 мм в диаметре (см. рис. 2).

    Патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.

    Рис. 2. Магнитно-резонансная холангиография. 1 — правый долевой желчный проток; 2 — левый долевой желчный проток; 3 — общий печеночный желчный проток; 4 — общий желчный проток; 5 — пузырный проток; 6 — желчный пузырь; 7 — дополнительный правый желчный проток.

    Индекс отношения трансплантата к массе тела реципиента (Graft Recipient Body Weight Ratio — GRWR) составил 1,1.

    Пациентка обследована по программе подготовки родственных доноров к операции. Принято решение о трансплантации правой доли печени реципиенту (сестре) — пациентке Ш., 18 лет, с диагнозом: цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита высокой активности, класс С по Чайлда—Пью, MELD 28, прогрессирующее течение.

    4 мая 2017 г. в Центре хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» впервые в РФ выполнена лапароскопическая донорская правосторонняя гемигепатэктомия.

    Установлены 6 троакаров, 1—12 мм, 3—10 мм, 2—5 мм (рис. 3). При ревизии: печень обычных формы, цвета и консистенции, край ее острый, каких-либо патологических изменений органов брюшной полости не выявлено. Выполнена холецистэктомия «от шейки» с клипированием желчепузырного протока и желчепузырной артерии.

    Обратите внимание

    Рассечен передний листок брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделен общий печеночный проток, при этом обнажен дистальный отдел правого печеночного протока. Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, проходит латеральнее общего желчного протока, внешним диаметром 4 мм выделена на протяжении, взята на держалку.

    Выделена правая долевая ветвь воротной вены, взята на держалку. Мобилизована и пересечена круглая связка, серповидная связка рассечена спереди назад (рис. 4) до передней поверхности нижней полой вены (НПВ). Правая и левая коронарные связки частично рассечены, надпеченочный отдел НПВ выделен из окружающих тканей.

    Полностью мобилизована правая доля печени. Мобилизован нижнезадний край печени в области НПВ. Произведено прецизионное выделение коммуникантных вен диаметром от 0,5 до 3 мм от 5 и 8 сегментов печени к НПВ, их лигирование и рассечение.

    Выделены и взяты на держалки три дополнительные крупные нижние правые печеночные вены (вены Макуучи) от S6, S7, S8 печени диаметром до 8—9 мм (рис. 5). Выделены элементы гепатодуоденальной связки (рис. 6, а). Временно наложены зажимы на праводолевую ветвь воротной вены и правой печеночной артерии (рис.

    6, б), визуализирована линия Rex-Cantlie, намечена линия резекции печени. Транссекцию паренхимы печени (рис. 7) производили правее проекции срединной вены с ее сохранением у донора с помощью ультразвукового диссектора Harmonic, электрохирургического скальпеля Enseal G2, аппарата LigaSure.

    Сосудисто-секреторные элементы клипированы и рассечены по линии транссекции паренхимы печени при сохраненном кровообращении (рис. 8). После разделения паренхимы печени выделено устье правой печеночной вены. Два правых печеночных протока клипированы c помощью клипатора Hemalock, пересечены (рис. 9).

    В правой подвздошной области установлен порт для ручного ассистирования Endopath Dextrus Ethicon. Правая печеночная артерия клипирована с помощью клипатора Hemalock, пересечена (рис. 10). Клипирована правая долевая воротная вена с помощью клипатора Hemalock (рис. 11).

    Добавочные вены от S6, S7, S8 печени клипированы с помощью клипатора Hemalock, пересечены (рис. 12). Правая доля печени отделена от НПВ. Правая печеночная вена, совместно с верхней правой печеночной веной, пересечены с помощью сшивающего аппарата Echelon (рис. 13). Пересечена правая долевая вена (рис. 14). Правая доля печени извлечена через порт для ручного ассистирования и передана для консервации. Выполнен контроль гемостаза и желчеистечения культи левой доли печени.

    Рис. 3. Схема установки лапароскопических троакаров и порта для ручного ассистирования (1). Рис. 4. Мобилизация печени. Рис. 5. Мобилизация нижней правой печеночной вены (1) и коротких печеночных вен (2). Рис. 6. Мобилизация портальных ворот печени (а). Пережатие правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии (б). 1 — правая ветвь воротной вены; 2 — правая печеночная артерия. Рис. 7. Диссекция печеночной паренхимы. 1 — правая доля печени; 2 — зона диссекции; 3 — левая доля печени; 4 — резиновая держалка на правой ветви воротной вены; 5 — резиновая держалка на правой печеночной артерии. Рис. 8. Мобилизация и пересечение межкавальных перетоков правой и левой долей печени (указано стрелками). Рис. 9. Пересечение правого долевого желчного протока. Рис. 10. Пересечение правой печеночной артерии (указано стрелкой). Рис. 11. Клипирование правой долевой воротной вены (указано стрелкой). Рис. 12. Пересечение нижней правой печеночной вены (указано стрелками). Рис. 13. Пересечение правой печеночной вены. Рис. 14. Пересечение правой долевой воротной вены.

    Длительность операции составила 545 мин. Кровопотеря — 350 мл.

    • На этапе «backtable» выполнена сложная реконструкция сосудов трансплантата: сформировано единое соустье между тремя нижними правыми печеночными венами (вены Макуучи); также сформировано единое соустье между правой печеночной веной и верхней правой печеночной веной.
    • При имплантации донорской печени сформирован анастомоз между единым соустьем трех нижних печеночных вен трансплантата и НПВ реципиента, сформирован анастомоз между единым соустьем правой и верхней правой печеночными венами трансплантата и НПВ реципиента.
    • Сформирован анастомоз между воротной веной реципиента и правой долевой воротной веной трансплантата.
    • Сформирован прецизионный анастомоз между правой печеночной артерией реципиента и правой печеночной артерией трансплантата.
    • Реконструкция желчных протоков выполнена по типу бигепатикоэнтеростомии по Ру.

    Послеоперационный период протекал без серьезных особенностей. Пациентка на первые послеоперационные сутки переведена из отделения реанимации в хирургический стационар. На 11-е послеоперационные сутки пациентка выписана из стационара (рис. 15).

    Рис. 15. Пациентка на 11-е послеоперационные сутки.

    1. Данный случай демонстрирует возможность выполнения донорской правосторонней гемигепатэктомии при сохраненном кровоснабжении полностью лапароскопическим доступом.
    2. Для выполнения полностью лапароскопической донорской правосторонней гемигепатэктомии требуется большой опыт выполнения открытых операций на печени, в том числе у доноров, квалифицированные специалисты, владеющие современными технологиями лапароскопической хирургии.
    3. Особенностью лапароскопической донорской правосторонней гемигепатэктомии являются клипирование правой долевой воротной вены без ее пересечения, последующее прошивание и пересечение правой печеночной вены, а затем пересечение правой долевой воротной вены, являющееся завершающим этапом лапароскопического изъятия правой доли печени.

    При выполнении лапароскопической донорской правосторонней гемигепатэктомии необходимо сохранение жизнеспособности доли печени до момента ее изъятия, что является непростой задачей. Особенные трудности могут возникать при наличии нетипичных вариантов сосудистой анатомии печени, вариабельность которой достаточно высока.

    • Все успешные технологии донорской правосторонней гемигепатэктомии должны быть полностью транслированы из открытой операции, в том числе последовательность пересечения сосудистых и билиарных структур.
    • Наше клиническое наблюдение демонстрирует возможности успешного и безопасного применения технологии полностью лапароскопического изъятия правой доли печени при трансплантации печени у взрослых, однако кандидаты на прижизненное донорство правой доли печени с целью необходимого уровня донорской безопасности должны проходить тщательную селекцию в первую очередь в отношении сосудистой и билиарной анатомии у донора.
    • Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2017/3/1102572092017031037

    Ссылка на основную публикацию