Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургия желчных путей малоинвазивного плана. Чаще применяют для диагностики и удаления опухолей большого дуоденального сосочка и камней из желчных протоков, которые образуются при диагнозе, в народе называемым механической желтухой.

Показания к процедуре

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

  • камни в желчных протоках и пузыре;
  • доброкачественный папиллярный стеноз;
  • сложная патология желчных протоков – холедохолитиаз, стеноз БДС и холашит;
  • рестеноз после папиллосфинктеротомии;
  • хронический панкреатит (спровоцированный сужением протоков);
  • рак дуоденального соска.

ЭПСТ можно проводить как первый этап ЭРПХГ (обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы) и дренирования желчевыводящей системы.

Данный способ хирургического лечения позволяет ликвидировать 90% камней из желчного протока у пациентов после холецистэктомии.

Обратите внимание

Эндоскопическая процедура применяется и как отдельный метод хирургического вмешательства, и в качестве подготовительного этапа при проведении операций.

Представленные выше показания к процедуре – это неполный список, решение о необходимости хирургического вмешательства для пациента в каждом отдельном случае должен принимать врач.

Противопоказания к проведению операции

Несмотря на безопасность эндоскопической папиллосфинктеротомии, процедура имеет ряд противопоказаний, а именно:

  • заболевание острым панкреатитом;
  • чрезмерно расширенные желчные протоки;
  • присутствие стриктур в проксимальном отделе желчного протока;
  • протяженный папиллостеноз;
  • нарушения сворачиваемости крови;
  • тяжелые соматические заболевания (инфаркт миокарда, диабет, ожирение, гипертоническая болезнь).

Наличие у пациента хотя бы одного из противопоказаний является весомой причиной, чтобы отказаться от процедуры ЭПСТ. В таких случаях лечащий врач подбирает альтернативные методы лечения.

Подготовительный этап

При проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии не вводится общий наркоз, достаточно местного обезболивания, операция малотравматичная. Предварительно пациенту требуется пройти тестирование на наличие индивидуальной непереносимости препаратов, используемых при операции, в том числе обезболивающего препарата локального действия.

Наличие у пациента дополнительных патологий или заболеваний может повлиять на ход папиллосфинктеротомии, а также значительно увеличить ее продолжительность. Поэтому каждый больной должен пройти длительную подготовку, ряд обследований и сдать необходимые анализы.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

  • общих – крови, мочи, кала;
  • времени свертываемости крови;
  • количество глюкозы в крови;
  • анализа, выявляющего присутствие инфекций (сифилиса, гепатита, ВИЧ);
  • коагулограммы;
  • электрокардиограммы;
  • флюорографии;
  • обследования внутренних органов при помощи ультразвука.

При необходимости врач может назначить дополнительные обследования в индивидуальном порядке. В медицинских клиниках практикуется также, кроме психоэмоциональной подготовки пациента, следующие предварительные действия:

  • индивидуальный подбор обезболивающих препаратов,
  • седация и анальгезия,
  • селективное расслабление сфинктеров БДС,
  • временное угнетение перистальтики и секреции.

Как проводится процедура?

В настоящее время в клиниках Москвы хирургами проводится несколько вариантов эндоскопической папиллосфинктеротомии:

  • типичный (канюляционный);
  • нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия);
  • смешанный – объединяет две вышеперечисленные методики.
  • При использовании современного эндоскопического оборудования операция проходит быстро и безболезненно. Такая аппаратура гарантирует скорость и качество при обследовании внутренних органов. После подготовки пациента врач приступает к введению дуоденоскопа к дуоденальному сосочку двенадцатиперстной кишки. Через отверстие в сосочке необходимо ввести порцию контрастной жидкости при помощи катетера. На мониторе рентгеновского оборудования врач может рассмотреть в высококачественном разрешении состояние желчного протока и наличие в нем камней. Процесс проведения процедуры похож на проведение фиброскопии (осмотр пищеварительной системы при помощи зонда). После введения рентгеноконтрастного раствора видоизмененные ткани и образования начального отдела тонкой кишки пациента осматриваются при помощи специального аппарата. Такой метод позволяет осмотреть протоки, оценить количество камней и их размеры. В ходе процедуры в фатеров сосочек в двенадцатиперстной кишке устанавливается медицинский диатермический нож в виде тонкой режущей струны – папиллотом. Также при проведении папиллотомии используют рентгеновское оборудование и аппарат высокочастотного тока, благодаря которому происходит рассечение тканей без больших кровопотерь. При ЭПСТ сфинктер желчного протока или поджелудочной железы разрезается проволочным электродом, прикрепленным к катетеру. Существует больше десятка вариантов подобных аппаратов для проведения данной папиллотомии. Но специалисты чаще пользуются такими моделями:

    • зондом Сома;
    • петлей Демлинга-Классона;
    • игольчатым папиллотомом.

    Модели имеют похожую конструкцию, каждый врач выбирает аппарат, подходящий именно ему.

    Восстанавливающий этап

    После проведения операции пациенту требуется стационарное наблюдение и диагностика. Если хирургическое вмешательство не спровоцировало никаких негативных реакций организма, то наблюдение пациента длится одни сутки, после чего он выписывается из больницы. При наличии осложнений срок пребывания под круглосуточным присмотром прооперированного больного определяет лечащий врач.

    Чтобы предотвратить возникновение нарушений в работе организма, на восстановительном этапе назначается специальный курс лечения. В качестве профилактики назначают прием таких препаратов, как Сандостатин и Квамател. Продолжительность лечения и дозировка для каждого пациента определяются врачом в индивидуальном порядке.

    Возможные последствия

    Перед операцией необходимо качественное обследование состояния здоровья пациента, чтобы исключить возможность появления негативных последствий. А после операции пациент должен придерживаться неукоснительного соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

    После проведения ЭПСТ возможно возникновение таких осложнений, как:

    • кровотечение из линии разреза;
    • перфорация стенок других органов, например, двенадцатиперстной кишки;
    • панкреатит и панкреонекроз;
    • редко – холангит;
    • иногда – поражения печени и поджелудочной железы, холестаз и гипербилирубинемия (носят временный характер).

    Подобные последствия проявляются редко, не более трех процентов случаев.

    Цены на эндоскопическую папиллосфинктеротомию в клиниках Москвы и Московской области варьируются от 13 до 60 тысяч рублей в зависимости от тяжести заболевания пациента, используемого оборудования и уровня медицинского центра.

Источник: https://nsk.zapisatsya.ru/uslugi/gastroenterologiya/endoskopicheskaya-papillosfinkterotomiya/

Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Гусев А.В. 1

Соловьев А.Ю. 1

Лебедев А.К. 2

Вахеева Ю.М. 1

Ефремов А.В. 2

Юшинов А.А. 2

Недвига А.А. 2

Ефремова Я.В. 2

Лисицов И.И. 2

Ноговицина А.С. 2

Крюков А.В. 2

Глыбина И.Б. 2

Баутин А.Н. 2

Кравченко Е.В.

2
1 ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ
Несмотря на большой опыт применения эндоскопической папиллосфинктеротомии, до сих пор не определены меры профилактики осложнений. По результатам проведенного исследования отсутствие достоверных отличий в риске развития осложнений связано не с размерами конкрементов, а с папиллотомией.

Мы не выявили достоверной причины развития острого панкреатита после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

На основании проведенного анализа считаем, что риск зависит в большей степени не от состояния сфинктера Одди, длины папиллотомного разреза, контрастирования панкреатического протока, размера конкрементов общего желчного протока, предшествующего панкреатита, а от технических трудностей при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Основные проблемы отдаленного периода связаны с резидуальным холедохолитиазом, не диагностированными ранее стриктурами внепеченочных желчных протоков и рефлюкс-холангитом. Большое значение в безопасности эндоскопической папиллосфинктеротомии имеет опыт врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета.

эндоскопическая папиллосфинктеротомия
1. Береснева Э.А.

, Алексеечкина О.А., Дементьева И.В., Гришин А.В., Терещенко Г.В. Особенности лучевой диагностики осложнений папиллосфинктеротомии на разных стадиях их развития. Невский радиологический форум. 9–12 апреля 2003 г. Материалы форума. с. 247–248. 2. Иваненков И. М., Гагуа А. К., Акайзин Э. С..

Возможности постоянной вено-венозной гемодиафильтрации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза. Вестник ИвГМА. – 2014. — № 4. — С. 84–85.
3. Старков Ю.Г., Солодина Е.Н., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия, 2003. – № 9. — С. 14–17. 4. Classen M., Born P.

Endoscopic Papillotomy, syn. Sphincterotomy: Results from the Past Two Years. Current Gastroenterology Reports 2004, 6:169-175. 5. Napoléon B., Lefort C., Gincoul R. State of the art lecture: Lithiasis and pancreatitis. Endoscopy 2006; 38: 35-40.
6. Tanaka S., Sawayama T., Yoshioka T.

Endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term outcomes in a prospective randomized controlled trial. :Gatrointest Endosc 2004;59(6):614-8. 7. Watanabe H., Yoneda M., Tominaga K., Monma T., Kanke K., Shimada T., terano A., Hiraishi H.

Важно

Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones. : J Gastroenterol. 2007;42(1):56-62.

Несмотря на большой срок применения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при механической желтухе (МЖ), до сих пор не определены причины осложнений данного вмешательства и меры их профилактики. Эффективность ЭПСТ по различным данным составляет 87,9-98,1% (Watanabe H. et al., 2007).

Проводятся исследования риска развития осложнений ЭПСТ в зависимости от разных причин. Из осложнений в 12,9-19,7%  встречается послеоперационный панкреатит [2,4], в 0,2-1,6% отмечается перфорация ДПК [3], в 1,7-24,1% -холангит [1], в 15%  – рецидивный холедохолитиаз [6], кровотечение – в 1,1-17,2% [7].

Общее количество осложнений после ЭПСТ составляет 1-23%, а летальность – 0,1-4% [5]. Исследование возможностей профилактики осложнений ЭПСТ важно для обеспечения безопасности пациентов с механической желтухой.

  • Цель исследования
  • Оценить направления профилактики осложнений и улучшения результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.
  • Материалы и методы исследования

Результаты ЭПСТ, выполненной при МЖ у 831 пациента, изучены ретроспективно по медицинским картам стационарных больных. Причиной механической желтухи в 346 случаях был холедохолитиаз, в 218 – стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), в 15 – протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока (ТООЖП), в 206 – сочетание холедохолитиаза и стеноза БСДПК, в 18 – полипы и аденомы БСДПК, в 12 – хронический панкреатит, в 13 – папиллит, в 3 – стриктура общего печеночного протока. Всем больным проведен комплекс лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающих установленный диагноз, наличие или отсутствие осложнений и исход заболевания. Отдаленные результаты ЭПСТ прослежены в сроки от 1 года до 14 лет. Проведена оценка риска развития осложнений ЭПСТ в зависимости от разных причин, включая объективные и субъективные (анкетирование врачей-эндоскопистов). Статистическая обработка материалов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Улучшение после ЭПСТ отмечено в 83,7%, наличие осложнений – в 9,6%, неэффективно – 5,7%, летальный исход – 1%. Достоверной зависимости риска развития осложнений в зависимости от причины МЖ не выявлено.

Наибольшая эффективность ЭПСТ отмечена при холедохолитиазе, стенозе БСДПК и их сочетании, наименьшая – при протяженной стриктуре ТООЖП, хроническом панкреатите, папиллите.

Основными причинами неэффективности ЭПСТ были: резидуальный холедохолитиаз, некорригированный стеноз ТООЖП и воспалительные изменения в зоне БСДПК. При холедохолитиазе мы оценили непосредственные результаты в зависимости от количества и размера конкрементов в желчных протоках.

Количество и размер конкрементов определялись при ЭРХПГ по холангиограммам, визуально при холедохолитэкстракции, эндоскопической санации протоков после ЭПСТ, а также сопоставлялись с результатами предварительно выполненного УЗИ.

Полученные данные демонстрируют интересную зависимость: чем больше конкрементов в желчных путях (сравнивали до 3 конкрементов и более 4 конкрементов включительно), тем меньше процент выздоровления после ЭПСТ и выше процент осложнений и неэффективных процедур (до 3 конкрементов – 22,4±2,4% и более 4 конкрементов – 31,9±3,4%. t=2,26 при р0,1).

После ЭПСТ наступило выздоровление без проведения каких-либо дополнительных лечебных вмешательств в 37,7% (n=313). В 41,6% (n=346) после ЭПСТ выполнены различные варианты холецистэктомии, в том числе с наружным дренированием желчных путей в 10% (n=83). Реконструктивные операции выполнены в 2,9% (n=24).

Прочие оперативные вмешательства выполнены в 1,4% (n=12). Рекомендовано оперативное лечение в 6,4% (n=53). Отказано в операции из-за высокого операционного риска – 9% (n=75). Летальность после ЭПСТ составила 1% (n=8).

Совет

В 6 случаях причиной смерти был панкреонекроз, в одном – кровотечение из зоны ЭПСТ, в одном – перфорация задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны.

Хорошие отдаленные результаты ЭПСТ были отмечены в 629 случаях (75,6%), удовлетворительные – в 175 случаях (21,1%), плохие – в 27 случаях (3,3%).

Мы проанализировали зависимость отдаленных результатов ЭПСТ от длины папиллотомного разреза. Протяженность разреза папиллы у пациентов с хорошими результатами составила 10±5 мм, с удовлетворительными – 16±9 мм, с плохими – 12±7 мм.

Читайте также:  Признаки гепатита с у женщин на ранних стадиях, лечение

У 91 пациента (11%) с удовлетворительными результатами, кому выполнена тотальная папиллосфинктеротомия с переходом на поперечную складку (разрез более 15 мм), были отмечены боли после еды. При анализе причин болевого синдрома в отдаленном периоде выявлено, что в большинстве случаев его связывают с панкреатитом.

Однако мы не склонны разделять это мнение, так как считаем, что причиной болевого синдрома после еды в подобных ситуациях может являться рефлюкс-холангит.

Это подтверждается проведенными ранее дуоденоманометриями, когда в 10,1% определяется повышение интрадуоденального давления, что после тотальной ЭПСТ является причиной развития дуодено-билиарного рефлюкса.

Мы не выявили достоверной связи отдаленного результата от длины папиллотомного разреза, т.е. непосредственно протяженность его, без учета каких-либо других причин, не является фактором риска.

Пациенты с плохими отдаленными результатами были обследованы в стационаре, и им проведено дополнительное лечение. Симптомы ухудшения после ЭПСТ наблюдались в сроки от 3 месяцев до 132 месяцев (в среднем 21,7 месяц).

Обратите внимание

В 18 случаях (66,7%) причиной плохого отдаленного результата был резидуальный холедохолитиаз. Следует отметить, что размер резидуальных конкрементов у данной категории пациентов был от 8 до 25 мм (в среднем 12 мм). Во всех случаях холедохолитиаз множественный.

В 8 наблюдениях в отдаленном периоде пациентам были выполнены эндобилиарные вмешательства с хорошим результатом: холедохолитэкстракция (n=7), контактная литотрипсия (n=1). В 7 случаях была выполнена холедохолитотомия, при этом в 2 случаях после оперативного лечения потребовалась чресфистульная холедохолитэкстракция, а в одном она оказалась неэффективной.

В одном случае был сформирован гепатикоеюноанастомоз, в двух – проведено консервативное лечение ввиду декомпенсированной сопутствующей патологии.

В трех случаях (11,1%) причиной плохого отдаленного результата был рефлюкс-холангит. Одному пациенту была проведена консервативная терапия, двое были оперированы в связи с развившейся эмпиемой желчного пузыря.

У двоих пациентов (7,4%) причиной плохого отдаленного результата была патология БСДПК: рестеноз и железистый полип. Пациенту с железистым полипом было проведено эндопротезирование общего желчного протока FR 12 РТ. Больному с рестенозом БСДПК проведена консервативная терапия ввиду декомпенсированной сопутствующей патологии.

В 4 случаях (14,8%) причиной плохого отдаленного результата явились стриктуры общего печеночного и общего желчного протоков, не выявленные ранее.

Двум больным было выполнено ретроградное эндопротезирование стентом Fr 12 длиной 4,5 и 11 см.

Двое после предварительной баллонной дилатации стриктуры и чрескожного чреспеченочного наружновнутреннего дренирования Fr 12 были оперированы. Им сформирован гепатикоэнтероанастомоз на сменном транспеченочном дренаже.

Важно

Риск развития осложнений ЭПСТ мы оценили в зависимости от опыта врача-эндоскописта с критерием разделения на группы: выполнение более (группа А) и менее (группа Б) 2 ЭПСТ в неделю. Выявлено, что в группе Б риск развития осложнений ЭПСТ выше.

Анализируя возможности профилактики, проведено анкетирование врачей-эндоскопистов.

При этом определено, что безопасность пациента при ЭПСТ определяется не только опытом врача-эндоскописта, но и опытом сестры эндоскопического кабинета, непосредственно принимающей участие в выполнении эндоскопического вмешательства.

Заключение

Таким образом, легкие и тяжелые осложнения после ЭПСТ встречались одинаково часто. ЭПСТ наиболее эффективна при размере конкрементов до 9 мм и небольшом их количестве.

По нашему мнению, отсутствие достоверных отличий в риске развития осложнений связано в большей степени не с размерами конкрементов, а непосредственно с папиллотомией, которая вне зависимости от размера камня обычно проводится «максимально возможная». Мы не выявили достоверной причины развития острого панкреатита после ЭПСТ.

На основании проведенного анализа считаем, что риск зависит в большей степени не от состояния БСДПК, характера ЭПСТ, длины папиллотомного разреза, контрастирования панкреатического протока, размера конкрементов общего желчного протока, предшествующего панкреатита, а от технических трудностей при выполнении ЭПСТ.

Основные проблемы отдаленного периода ЭПСТ связаны с резидуальным холедохолитиазом (при крупных размерах конкрементов), не диагностированными ранее стриктурами внепеченочных желчных протоков и рефлюкс-холангитом, возникающим при сочетании тотальной ЭПСТ и дуоденальной гипертензии. Большое значение в безопасности ЭПСТ имеет опыт врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета.

Рецензенты:

Совет

Сафронов Б.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Иваново;

Покровский Е.Ж., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Иваново.

Библиографическая ссылка

Гусев А.В., Соловьев А.Ю., Лебедев А.К., Вахеева Ю.М., Ефремов А.В., Юшинов А.А., Недвига А.А., Ефремова Я.В., Лисицов И.И., Ноговицина А.С., Крюков А.В., Глыбина И.Б., Баутин А.Н., Кравченко Е.В.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=22609 (дата обращения: 31.05.2019).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22609

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Перед эндоскопической папиллосфинктеротомией необходимо определить количество тромбоцитов, протромбиновое время и уровень гемоглобина, так как процедуру можно проводить только при нормальной свертываемости крови.

Взятую для определения индивидуальной совместимости сыворотку сохраняют на случай необходимости в гемотрансфузии. В большинстве клиник профилактически применяют антибиотики.

Необходимы высокая квалификация специалистов, современное оборудование и условия для лечения любых возможных осложнений.

После обнаружения камней при ЭРХПГ в фатеров сосок вводят инктеротом соответствующих размера и формы и под рентгенологическим контролем устанавливают в нужном положении. Затем оттягивают сфинктеротом назад, при этом длина струны в соске составляет примерно 1 см. Струну сгибают и под контролем зрения рассекают сфинктер, используя при необходимости диатермокоагуляцию.

Длина разреза определяется морфологическими особенностями сосочка и зоны над ним, а также размерами камня. Если после папиллосфинктеротомии предполагается эндопротезирование, то разрез производят небольшой. При удалении камня разрез проводят через сфинктер общего жёлчного протока.

Признаком правильности разреза служат выделение жёлчи и поступление воздуха в общий жёлчный проток.

Обратите внимание

Успешные результаты при папиллосфинктеротомии достигаются более чем в 90% случаев (до 97% в специализированных отделениях). Причины неудачи включают большие дивертикулы области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, технические трудности, обусловленные перенесённой в прошлом резекцией желудка по Бильрот II, и вклинение камня в просвет сосочка.

Разработан также метод папиллосфинктеротомии игольчатым ножом, который, однако, требует от эндоскописта большого опыта.

Осложнения

Осложнения возникают у 10% больных и включают кровотечение, холангит, панкреатит, перфорацию двенадцатиперстной кишки, заклинивание корзинки Дормиа и септический шок, вызванный грамотрицательными бактериями. Опасные для жизни осложнения возникают в 2-3% случаев. Летальность достигает 0,4-0,6%.

Наиболее серьёзное осложнение – кровотечение из гастродуоденальной артерии. Его обычно удается остановить, но в тех случаях, когда это сделать невозможно, продолжение вмешательства может представлять большие трудности. Для остановки кровотечения с успехом применяют эмболизацию артерии.

При безуспешных попытках декомпрессии билиарного дерева (удаления камня) существует опасность развития холангита. В качестве профилактики применяют назобилиарный зонд или эндопротезирование.

Отдалённые результаты показывают, что у двух третей больных обнаруживаются аэробилия и заброс дуоденального содержимого в жёлчные пути. Клиническое значение бактерий, высеваемых из жёлчи, не установлено.

К поздним осложнениям, которые развиваются у 5-10% больных через 5 лет и более после папиллосфинктеротомии, относятся стеноз сфинктера и повторное образование камней.

Последствия нарушения функции сфинктера сохраняются длительно.

Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Самым частым показанием служит холедохолитиаз. У больных с острым гнойным обструктивным холангитом, обычно обусловленным камнем, методом выбора является срочная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией.

У больных с нетяжёлым острым холангитом плановую ЭРХПГ проводят после курса лечения антибиотиками. Папиллосфинктеротомия является оптимальным методом лечения независимо от того, удалён у больного жёлчный пузырь или нет.

У больных с холедохолитиазом без признаков холангита показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии зависят от результатов клинического обследования.

Важно

У ослабленных больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями при обнаружении оставленных после холецистэктомии камней общего жёлчного протока показана папиллосфинктеротомия. Её применяют у этой категории больных и в случае сохранённого жёлчного пузыря.

Как показало длительное наблюдение, после извлечения камней общего жёлчного протока удаление жёлчного пузыря не требуется, так как в последующие 10 лет необходимость в холецистэктомии возникает менее чем у 20% больных.

У более молодых больных в удовлетворительном состоянии с не удалёнными при холецистэктомии камнями папиллосфинктеротомию следует предпочесть хирургической ревизии жёлчных путей. Неясно, следует ли перед холецистэктомией прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии или холецистэктомию и удаление камней из жёлчного протока лучше выполнять одновременно во время лапаротомии.

Внедрение метода лапароскопической холецистэктомии и ревизии жёлчных протоков расширило возможности терапии.

Острый панкреатит, обусловленный наличием камней, служит показанием для проведения неотложной ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, особенно при тяжёлом течении панкреатита и резистентности к терапии.

Камень удаляют с помощью проволочных корзинок или катетеров с баллонами. Камни общего жёлчного протока удаётся извлечь в 90% случаев. При невозможности удаления всех камней у больных с холангитом оставляют назобилиарный катетер или устанавливают эндопротез для дренирования общего жёлчного протока. Камни диаметром более 15 мм извлечь трудно.

У 92% больных возможно успешное измельчение камней с помощью механической литотрипсии. Альтернативным методом служит установка эндопротеза. Она осуществляется быстрее, чем литотрипсия, препятствует вклинению камня в просвет общего жёлчного протока.

Установка эндопротеза может быть как временной мерой до следующей попытки удаления камня, так и способом для длительного дренирования жёлчных путей. Приём урсодезоксихолевой кислоты больными с установленным эндопротезом способствует последующему более успешному выведению камней общего жёлчного протока.

С внедрением этого метода к чрескожному внутрипротоковому введению растворителей жёлчных камней, например третичного метилбутилового эфира, прибегают редко.

Совет

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет измельчать камни общего жёлчного протока, способствуя их выведению после папиллосфинктеротомии. Разрабатывается метод лазерной литотрипсии.

Проведение папиллосфинктеротомии перед установлением эндопротеза эндоскопически должно снижать риск панкреатита, устраняя обструкцию панкреатического протока. Однако её необходимость не доказана, а проведение сопровождается реальной опасностью развития кровотечения.

Папиллосфинктеротомию применяют при лечении синдрома «слепого мешка», развившегося после холедоходуоденостомии, а также при стенозе сосочка.

Удаление камней без папиллосфинктеротомии

При размерах камня менее 8 мм возможно его удаление через неизменённый фатеров сосок с применением баллонной дилатации или без неё. У больных с камнями больших размеров используют механическую литотрипсию в сочетании с баллонной дилатацией сфинктера Одди. Панкреатит после этого вмешательства возникает у 4% больных. Сравнения обоих методов с папиллосфинктеротомией не проводилось.

Назобилиарное дренирование

Необходимость в папиллосфинктеротомии возникает достаточно редко. ЭРХПГ позволяет канюлировать общий жёлчный проток и ввести проводник во внутрипеченочный жёлчный проток.

После удаления канюли по проводнику продвигают 300-сантиметровый спирально изогнутый катетер № 5 (F) с многочисленными боковыми отверстиями. Затем проводник удаляют. Другой конец катетера выводят через нос.

Метод обеспечивает декомпрессию жёлчных путей.

Такие осложнения, как инфекция, подтекание жёлчи и кровотечение, возникают реже, чем при чрескожном дренировании жёлчных путей.

Назобилиарное дренирование применяют перед папиллосфинктеротомией у больных с холедохолитиазом и острым гнойным холангитом с высокой степенью операционного риска, особенно при нарушении свёртывания крови.

При невозможности удаления всех камней общего жёлчного протока назобилиарный дренаж после папиллосфинктеротомии не извлекают.

Впоследствии его можно использовать для проведения холангиографии и определения самостоятельного отхождения камней.

С его помощью можно контролировать перфузию общего жёлчного протока растворителями жёлчных камней, например монооктаноином и третичным метилбутиловым эфиром.

Источник: http://liver.su/methods-visualisation-cholic-ways/endoscopic-papillosphincterotomic/

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и папиллосфинктеротомия: диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) –используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

  • Инструменты:
  • Эндоскоп с боковой оптикой,
  • Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,
  • рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию
  • Методика:
  • Премедикация
Читайте также:  Парафинолечение

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду.

Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник.

Обратите внимание

После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%.

Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

  1. Показания:
  2. – необходимость выявления причины механической желтухи;
  3. – постхолецистэктомический синдром;
  4. – планируемая папиллосфинктеротомия;
  5. – подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;
  6. – непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.
  7. Противопоказания:
  8. – общие противопоказания к фибродуоденоскопии;
  9. – острый панкреатит;
  10. – псевдокисты поджелудочной железы;
  11. – инфекционный гепатит;
  12. – воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.
  13. Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС
  • Инструменты:
  • Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,
  • сфинктеротом,
  • Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения.

При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения.

Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха.

Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ – восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

  1. Показания:
  2. – холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;
  3. – холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;
  4. – острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);
  5. – доброкачественный папиллостеноз;
  6. – рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.
  7. Противопоказания:
  8. – протяженный стеноз общего желчного протока;
  9. – анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);
  10. – наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:
  11. – коронарная и легочно-сердечная недостаточность;
  12. – инсульт (острая стадия);
  13. – нарушения коагулирующих свойств крови;
  14. – билиарный цирроз печени;
  15. – выраженный дуоденостаз;
  16. – деструктивный панкреатит;

– тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Источник: https://cyberpedia.su/9xfdec.html

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) впервые произведе­на L. Demling и М. Classen в Германии и К. Kawai с соавт. в Японии (1974), а в Рос­сии — Н. Н. Малкеровой и Л. К. Соколовым (1976).

Доступность операции и ее вы­сокая эффективность привлекли вни­мание гастроэнтерологов, и в течение нескольких лет ведущие клиники мира накопили опыт нескольких сотен опе­раций (Cotton, Cromer, Safram, Seifert). В России эндоскопическая папиллосфинктеротомия начала применяться в кли­никах А. С. Логинова, Ю. М.

Панцырева, В. С. Савельева, А. А. Шалимова, и ее при­няли на вооружение в основном пред­ставители хирургической специально­сти.

Оборудование и инструменты для эндоскопической папиллосфинктеротомии

Оборудование во многом аналогично оборудованию для ЭРПХГ. Для проведения опера­ции ЭПСТ необходимы диатермические ножи — папиллотомы, источник высо­кочастотного тока и другие инструмен­ты для проведения чреспапиллярных операций.

Папиллотомы выпускают­ся различными фирмами и имеют раз­нообразную конструкцию, отличаясь местом (боковое, торцевое) выхода ме­таллического электрода-струны, ее длиной (15-30 мм), наличием свобод­ного дистального конца катетера, фор­мой электрода.

Показания и противопоказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Показания и противопоказания к опе­рации ЭПСТ значительно изменились в связи с разработкой разнообразных чреспапиллярных операций и усовер­шенствованием техники и инструмен­тов.

Их необходимо рассматривать с позиции того, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть са­мостоятельной операцией и предше­ствовать другим чреспапиллярным операциям, создавая условия для их проведения.

Показаниями к ЭПСТ яв­ляются камни внепеченочпых желч­ных протоков, стеноз БСД и терми­нального отдела холедоха, опухоли БСД и протоков.

Важно

Противопоказания к ЭПСТ как са­мостоятельной операции: протяжен­ный стеноз БСД и терминального отде­ла холедоха доброкачественной и зло­качественной этиологии, БСД в дивер­тикуле (сектор 6-11 часов), значитель­ное расширение желчных протоков, панкреатит небилиарной этиологии

Оценивая клинические ситуации, трудно вспомнить «общие» противопо­казания, т.е.

многочисленные сомати­ческие заболевания, при которых бы пришлось отказываться от проведения ЭПТ в пользу хирургического метода лечения. Пациентов необходимо ин­тенсивно готовить к операции.

Однако и местные, и общие заболевания огра­ничивают как техническое выполнение операции, так и сроки, и длительность ее проведения.

Операционная бригада.

Проведе­ние ЭПСТ и других чреспапиллярных операций требует многочисленной бригады врачей и медицинских сестер. Это особенно важно знать организато­рам здравоохранения.

Так как чреспапиллярные операции очень трудоемки, в бригаду обязательно входят 2-3 врача и 2-3 помощника Только такой боль­шой состав бригады может обеспечив необходимый объем операции, исклю­чить продолжительные задержки со сменой инструментов, проведение холангиографии, наблюдение за больным и т.д.

Взаимопонимание и синхрон­ность действий, знание инструментов и этапов операции, своего места и роли каждого участника операции являются слагаемыми ее успеха.

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии

  • Операция ЭПСТ включает следующие этапы:
  • 1 — ЭРПХГ и определение показа­ний к эндоскопической папиллосфинктеротомии;
  • 2 — введение папиллотома и пра­вильную его установку;
  • 3 — рассечение крыши ампулы БСД;
  • 4 — завершение ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.
  • Возможны несколько вариантов операции эндоскопической папиллосфинктеротомии: типичный или канюляционный, нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия) и смешанный, сочетаю­щий в себе обе техники.
  • При типичном способе ЭПТ папиллотом свободно вводится в устье и ус­танавливается сразу или после рассечения в направлении устья холедоха, при нетипичном — канюляция ампулы и правильная уста­новка папиллотома не удаются.

Канюляционный способ удается у 75-95% пациентов.

Правильная установка папиллотома — основа успешной операции. Она облегчается, если используется современная методика смены катетера при ЭРПХГ на папиллотом по провод­нику. При особенностях ампулы БСД (выраженная перегородка) и наличии заболеваний (аденома) папиллотом «не идет» в устье холедоха.

Когда правильное положение папиллотома достигнуто, производится рассече­ние крыши. Включают «режущий» и «коагулирующий» токи небольшой мощности произво­дятся дозированные разрезы. Одномо­ментное рассечение ампулы большим разрезом может привести к кровотече­нию.

Длина разреза определяется це­лями операции эндоскопической папиллосфинктеротомии, величиной кам­ней, длиной интрамурального отдела холедоха, характером болезни (опу­холь, аденома). Никогда длина разреза, на что делают акцент многие авторы, не соответствует диаметру полученно­го устья холедоха и никогда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не является тотальной сфинктеротомией.

Совет

Полнота разреза крыши ампулы определяется визуально: в образо­вавшуюся рану видны стенки холедоха но своеобразной окраске и характеру поверхности.

Одномоментность разреза, его про­тяженность, чрезмерное натяжение электрода, длительное включение электрического тока, наличие папиллита и аденомы обусловливают крово­точивость разреза и даже профузные кровотечения. Стремление к неконтро­лируемому выполнению разрезов большой длины опасно ретродуоденальной перфорацией.

  1. Существует мнение, что рассечение папиллы необходимо производить в «коагулирующем» режиме электричес­кого тока, мощность которого опреде­ляется до операции простым приемом: активный электрод замыкает электри­ческую цепь касанием пластины (пас­сивный электрод) и при включении ис­точника тока устанавливается режим первого появления искры.
  2. Однако опыт показывает, что при наличии папиллита, рубцовых измене­ний устья использование «коагулиру­ющего» режима опасно — происходит не рассечение, а «заваривание” устья, пос­ле чего папиллотом не вводится в него и необходимо прибегать к другим спо­собам ЭПСТ.
  3. Длительное включение тока в коа­гулирующем режиме опасно перегре­ванием тканей и развитием постоперационного перитонита.
  4. После рассечения папиллы можно хорошо дифференцировать устье об­щего желчного и панкреатического протоков.

Нетипичные способы эндоскопической папиллосфинктеротомии

Предрассечение как спо­соб эндоскопической папиллосфинктеротомии стал применяться для лече­ния камней ампулы БСД. Теперь он широко используется при стенозах ус­тья БСД, обструкциях его крупными ворсинами и аденомами и как самосто­ятельный метод лечения, и в виде пер­вого этапа смешанного способа ЭПСТ при неудачных канюляциях ампулы.

Техника предрассечения. Для предрассечения используются ли­бо торцевой папиллотом, либо смешан­ный, имеющий торцевой и боковой электроды. Торцевой электрод выводится на 2-3 мм, устанавливается возле верхнего края устья и направляется вверх и влево при включении электрического тока. Во избежание заварива­ния устья нужно применять ток в режиме резания.

Длина разреза от 3-4 мм до 6-8 мм. Цель операции — вскрыть ампулу. Этой цели трудно добиться при стенозе ам­пулы и некоторых особенностях ее строения (при слиянии узких терми­нальных отделов желчного и панкреа­тического протоков). После рассече­ния устья можно попасть в ампулу БСД, устье желчного и панкреатичес­кого протоков.

Сомнения и дальней­шие действия разрешает контрольное введение контрастного вещества

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия (СПХДС)

Этот вид эндоскопической папиллосфинктеротомии не нашел широкого клинического применения из-за разно­образных опасностей, редкости показа­ний и недостаточности опыта врачей. В России наибольший материал по этим опе­рациям имеет Н.В. Ташкинов (1995).

Показания. Операция СПХДС по­казана при стенозах БСД, вклиненных камнях, опухолях, холедоходуоденальных фистулах. Практически при всех этих заболеваниях имеется гипертензия в терми­нальном отделе холедоха — проксимальная часть ампулы и интрамуральный отдел хо­ледоха расширены, что визуально оп­ределяется по выбуханию этих отделов в просвет двенадцатиперстной кишки

Техника. Операция СПХДС, как правило, производится без холангиографии в связи с неудачами канюляции БСД. После тщательной ревизии БСД и его уздечки, неудачных попыток вве­дения катетера для проведения холангиографии торцевым электродом про­изводится разрез наиболее выступаю­щей части двенадцатиперстной кишки и уздечки БСД.

Обратите внимание

Разрез может быть произведен вертикально, дугооб­разно и поперечно на глубину 2-3 мм (не более!). Когда просвет ампулы и терминального отдела холедоха вскрыт, поступает желчь, как правило, с примесью гноя, мелких камней. При неудачах можно либо изменить на­правление и длину разреза, либо отло­жить операцию на 1-2 дня.

Читайте также:  Узи (ультразвуковое исследование) мочевого пузыря

За эго вре­мя зона коагуляции либо вскрывается самостоятельно, либо удается это сде­лать повторными приемами Не коагу­лировать глубоко и не расширять зна­чительно величину разреза — главные правила безопасности операции Для всех видов эндоскопических операций существуют пределы технических воз­можностей, нельзя переоценить их, чтобы не делать тактических ошибок Специфические особенности отме­чаются при проведении операции ЭПСТ у больных, перенесших резекцию же­лудка по Бильрот-2, холедоходуоденоанастомоз, дренирование желчных протоков.

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии

В первое десятилетие клинического применения операции ЭПСТ ее эффективность с учетом меха­нической экстракции при холедохолитиазе и стенозе прогнозировалась и оценивалась длиной разреза, размера­ми и количеством камней, анатомичес­кими особенностями терминальною отдела общего желчного протока, на­личием сопутствующих изменений двенадцатиперстной кишки, БСД и протоковых систем, сроками с момента проведения операции, характером про­водимой терапии.

Главной целью врача было проведе­ние возможно большей длины разреза. Ориентиром служит первая попереч­ная складка двенадцатиперстной киш­ки, охватывающая папиллу, при рассе­чении которой длина разреза достигает 15 мм При протяженном интрадуоденальном отделе общего желчного про­тока длина разреза может достигать 30 мм.

Небольшие разрезы (10 мм и бо­лее), при которых возрастает частота неэффективных папиллотомий в бли­жайшем и отдаленном периодах, обус­ловлены недостаточным опытом врача, опасностью развития осложнений и невозможностью ориентироваться в положении папиллотома.

В последнем случае не удается определить, достиг ли он интрамуральной части общего желчного протока или перешел за холедоходуоденальпую складку, те. на­ступила перфорация двенадцатиперст­ной кишки. Такой осторожный подход может быть оправдан, так как при не­эффективности операции длина разре­за может быть увеличена при повтор­ных исследованиях, т.е.

эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выполняться многоэтапно. Количество пациентов, перенесших 2 и более (до 4) этапов операции, достига­ло в разных сериях 16-22%

Были возможны 2 тактики при холедохолитиазе — одни врачи выполняли ЭПТ у пациентов, камни которых дол­жны отойти спонтанно, а другие — ши­роко применяли механическую литотрипсию.

Решающую роль для спонтанного отхождения камней играет соотноше­ние диаметров камня и терминального отдела общего желчного протока кам­ни диаметром до 10 мм, как правило, отходят спонтанно. Однако описаны случаи, что и крупные камни отходят. Наибольший размер спонтанно отошедших камней дости­гал 14×41 мм и 26×38 мм при макси­мальный длине разреза до 35 мм.

Важно

Возможность спонтанного отхождения камней зависит от типа слияния двенадцатиперстной кишки и терми­нального отдела общего желчного про­тока. Первый тип характеризуется во­ронкообразной, а второй — вытянутой формой.

У пациентов с первым типом общего желчного протока после ЭПСТ образуется устье до 6-8 мм в диаметре, камни отходят в большинстве случаев спонтанно и нет необходимости в их насильственной тракции В большин­стве случаев второго типа тактика ле­чения должна быть другой.

  • Для оценки результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии и предупреждения серьезных ос­ложнений (вклинение камня, прогрес­сирование холангита) необходимы контрольные исследования в течение 1-3 дней в зависимости от характера показаний к ЭПСТ и санация желчных протоков
  • Как показывает теперь уже много­летний опыт применения операции ЭПТ, она является альтернативой хи­рургической трансдуодепальной папиллосфинктеротомии и методом ле­чения холедохолитиаза и стеноза папиллы, особенно у пациентов, перенес­ших операцию холецистэктомии, и у больных с сохраненным желчным пу­зырем, но высокой степенью операци­онного риска, особенно имеющих та­кие грозные осложнения, как желтуха и холангит.
  • Операция ЭПСТ явилась методом лечения 75-86% пациентов, а у других ее можно расценивать как способ пре­доперационной подготовки

Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии

По большим сводным статистикам, эндоскопическая папиллосфинктеротомия не удается у 5-12% пациентов, ча­стота осложнений после операции ко­леблется в пределах 6-10%, леталь­ность — 1-4%.

К неудачам эндоскопической папиллосфинктеротомии следует отнести невозможность канюляции ампулы БСД и выполнения операции, а также недостаточный и неправиль­ный разрез папиллы, отсутствие спон­танного отхождения камней, прогрес­сирование холангита.

Технические неудачи определяют­ся недостатком опыта врачей, отсут­ствием инструментов, характером мор­фологических изменений БСД в ре­зультате болезни, наличием диверти­кулов. Опыту врача придается особое значение, с его накоплением количе­ство неудачных операций снижается с 14-21% до 3-7%.

Неполнота и неадекватность ЭПСТ в настоящее время не может рассматри­ваться как неудача операции, в связи с наличием новых методик лечения холедохолитиаза. Напротив, внедре­ние литотрипсии открывает широ­кие перспективы проведения орга­носохраняющих операций и улуч­шения отдаленных результатов в связи с отсутствием дуоденобилиарного рефлюкса.

Среди осложнений ЭПСТ самого пристального внимания заслуживают вклинение камня в терминальный от­дел холедоха с прогрессированием и рецидивом желтухи и холангитом (3-5%), ретродуоденальные перфора­ции (0,5-1,2%), кровотечения (1-6%) и панкреатит (2-4%), особенно панкреопекроз.

Профилактикой вклинения камня является простая операция — назобилиарное дренирование, которой должна заканчиваться ЭПСТ при средних и крупных камнях.

Ретродуоденальная перфорация — грозное осложнение, которое счита­лось абсолютным показанием к лапаротомии. Однако последующий опыт показал, что для лечения их достаточ­но хорошо дренировать желчные про­токи и двенадцатиперстную кишку.

Кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии носят разный характер.

Совет

В большинстве случаев оно небольшое, не угрожает жизни больного, не мешает проведе­нию операции (образовавшийся сгус­ток закрывает операционное поле), у ряда больных кровотечение носит профузный характер и является показани­ем к лапаротомии.

Способов остановки кровотечений много, но самым про­стым и, пожалуй, эффективным явля­ется создание инфильтрата из сосудо­суживающих препаратов и спирта при введении их через канюляционный ка­тетер, тесно упирающийся в область кровоточащего сосуда.

Панкреатит после эндоскопической папиллосфинктеротомии многолик — от незначительной реак­ции, определяемой лабораторным спо­собом, до панкреонекроза.

Тя­желые формы редки, но молниеносны, порой нет явной причинной связи ЭРПХГ и ЭПТ с возникновением пан­креатита — нет панкреатограммы, опе­рация протекает технически просто и быстро, не повреждается устье панкре­атического протока; чаще панкреатит возникает у пациентов, оперируемых в холодном периоде. Летальность при панкреатите после ЭПСТ составляет 13%.

  1. Большинство осложнений операций ЭПСТ удается излечить медикаментозно и эндоскопическим спосо­бом.
  2. Отдаленные результаты операции ЭПСТ у большинства пациентов хоро­шие, но стеноз и рецидив холедохолитиаза все-таки имеют место (3-5%) Обращают на себя внимание и те фак­ты, что значительно (на 50-100%) уменьшается диаметр впепеченочных желчных протоков и при наличии у 50- 55% пациентов дуоденобилиарного рефлюкса частота холангита неболь­шая (2-6%).
  3. Итак, эндоскопическая папиллосфинктеротомия заслуживает самого пристального внимания хирур­гов как альтернатива трансдуоденаль­ной папиллосфинктеротомии в связи с лучшими результатами: частота ослож­нений при них колеблется, соответ­ственно, в пределах 6-10% и 6-18%, а летальность 1-4% и 2,5-4,7%.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/endoskopicheskaya-papillosfinkterotomiya.html

Основы современной техники эндоскопической хирургии

  • Министерство
    здравоохранения Республики Беларусь
  • УО
    «Гродненский государственный медицинский
    университет»
  • Кафедра
    общей хирургии
  • Подготовил:
  • студент
    3 курса 13 группы ЛФ

Ярошук
С.И.

Гродно
2015

Введение

Эндоскопическая
хирургия – это хирургическая техника,
при которой операция проводится при
помощи инструментов-манипуляторов,
которые вводятся в органы или в полости
через небольшие разрезы посредством
эндоскопа и других гибких фиброаппаратов.

Эндоскопическая
хирургия одно из самых перспективных
и бурно развивающихся направлений
современной хирургии. Все больше
оперативных вмешательств проводятся
эндоскопически, что дает огромные
преимущества:

  • Минимальную травматизацию;
  • Более короткий период восстановления;
  • Снижение риска инфекционных осложнений и др.

Оглавление

  1. Введение 2
  2. Оглавление 3
  3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) 4
  4. Показания к проведению эндоскопической папиллосфинктеротомии 4
  5. Послеоперационный период 5
  6. Эндоскопическое удаление полипов в носу 5
  7. Эндоскопическое удаление полипов 6
  8. Послеоперационный период 7
  9. Эндоскопический гемостаз 7

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (эпст)

Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) –
малоинвазивная операция, позволяющая
устранить патологию большого дуоденального
сосочка (папиллостеноз) и удалить камни
из желчных протоков при холедохолитиазе.

ЭПСТ
выполняется при помощи стандартного
дуоденоскопа, электрохирургического
блока и сфинктеротома.

ЭПСТ
выполняется в оборудованном рентгенкабинете.
После местного обезболивания полости
рта и глотки пациенту вводят дуоденоскоп,
в двенадцатиперстной кишке находят
большой дуоденальный сосочек. Его осмотр
позволяет диагностировать папиллостеноз,
опухоль, дивертикул.

Под контролем
зрения (оптика дудоденоскопа) через
сосочек в желчный проток заводят катетер
и вводят рентгеноконтрастный
раствор. 
      Далее
на экране рентгенаппарата осматривают
состояние протока, его размеры, наличие
или отсутствие камней, их количество.

Затем в сосочек двенадцатиперстной
кишки устанавливают специальный
инструмент – папиллотом. Это металлическая
струна, по которой проходит ток, что и
дает бескровное рассечение тканей.

Рассечение проводят путем серии коротких
подач тока, медленно (для адекватной
коагуляции краев разреза и контроля
его протяженности).

Показания к проведению эндоскопической папиллосфинктеротомии

  • Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом большого дуоденального соска или без него после холецистэктомии
  • Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального соска при хроническом холецистите у пациентов с механической желтухой и высоким риском абдоминальной операции.
  • Изолированный, непротяженный стеноз большого дуоденального соска (не более двух сантиметров).
  • Стеноз большого дуоденального соска при функционирующем холедохо-дуодено-анастомозе (симптом “слепого мешка”).
  • Рестеноз большого дуоденального соска после трансдуоденальной или эндоскопической папиллосфинктеротомии.
  • Хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы.
  • Рак большого дуоденального соска у пациентов с механической желтухой в целях подготовки к операции.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5362687/

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Ее суть – в рассечении большого дуоденального сосочка (БСД) и проксимальных отделов протоков.

Основные показатели к проведению ЭПСТ:

  • камни внепеченочных желч­ных протоков,
  • опухоли или стенозбольшого дуоденального сосочка
  • опухоли  протоков
  • стеноз терми­нального отдела холедоха. 

В ряде случаев операция окончательно избавляет пациентов от механической желтухи. Она также является альтернативным, щадящим способом ле­чения холедохолитиаза и стеноза папиллы больных с высокой степенью операци­онного риска.

Особое значение это имеет для пациентов после холецистэктомии или перенесших серьезные осложнения.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выступать самостоятельной процедурой или в качестве подготовительного этапа к проведению других хирургических вмешательств. Обычно она осуществляется во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Обратите внимание

Хирург вводит в устье холедоха папиллотом – однолезвийный медицинский инструмент с петлеобразной рабочей частью. С помощью тока небольшой мощности он рассекает дуоденальный сосочек, нормализуя тем самым желчеотток и функционирование сфинктера Одди.

Это типичный, канюляционный вариант операции.

Иногда правильное расположение папиллотома может не удастся из-за особенностей здоровья или состояния пациента, например, выраженной перегородки ампулы БСД или наличия аденомы. Тогда специалисты используют неканюляционную технику: предрассечение или супрапапиллярную холедоходуоденостомию.  В обоих вариантах завершается ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.

Это достаточно трудоемкая и сложная в реализации процедура, требующая опытных врачей и бригады медсестер.

Пациент проходит интенсивную подготовку, чтобы никакие его болезни или недуги не ограничивали технический ход операции или ее длительность, и чтобы не пришлось прибегать к хирургии.

Персонал также делает все возможное для предотвращения осложнений после операции, по статистике они возникают лишь в 1% случаев. 

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выполняться в несколько этапов. Чтобы оценить результаты каждого конкретного этапа лечащие врачи проводят проверочные исследования и назначают пациенту лечебно-профилактические меры по оздоровлению желчных протоков.

Запись на прием к врачу эндоскописту

Для уточнения подробностей по операции, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области эндоскопической хирурги в клинике «Семейная».

Пластическая хирургия в «Семейной» – эффективное супер современные технологии и методики.

Уточнить цену и какие хирурги делают эту операцию можно по ссылке ниже 

Источник: http://semeynaya.ru/stati/page/114-operatsii/1130-papillosfinkterotomiya

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector